De zorg van de toekomst ziet er anders uit dan nu. We moeten wel, want gaan we zo door dan hebben we straks te weinig zorgverleners om de zorg te kunnen bieden. Maar het geeft ook ruimte om te onderzoeken of de zorg zoals we die nu leveren voor iedereen wel de beste oplossing is. Zoals een operatie na een heupfractuur bij kwetsbare ouderen. Verpleegkundig specialisten orthopedie- traumatologie Keetie Kremers-van de Hei en Marieke Peters-Kop vertellen.
Wat is de meerwaarde van een operatie?
Als ouderen vallen en hun heup breken, is nu de standaardbehandeling voor bijna iedereen om te opereren. ‘We weten dat de kans op complicaties daarbij hoog is’, zegt Keetie Kremers. ‘Zeker bij hele kwetsbare ouderen, degenen die in een verpleeghuis wonen, dementie hebben en al weinig of niet mobiel zijn. De kans op overlijden is hierbij groot. Onder die groep is onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven en de kwaliteit van sterven na een heupfractuur. Daarbij is een groep geopereerd en een groep niet geopereerd. Uit gesprekken met patiënten en hun naasten, blijkt dat beide groepen de kwaliteit van leven hetzelfde ervaren. Kwaliteit van sterven wordt als humaan ervaren en er is een hoge tevredenheid over de behandeling. Dan kun je jezelf afvragen wat de meerwaarde is van die operatie.’
40% krijgt complicatie
Uit de cijfers weten we dat 40% van alle patiënten die een heup breekt een complicatie krijgt na een operatie. Bijvoorbeeld longontsteking, blaasontsteking, delier of infecties. Van de fittere ouderen sterft één op de vijf mensen binnen een jaar na een heupfractuur. Bij de kwetsbare groep is dat de helft, waarbij één op de drie ouderen binnen drie maanden overlijdt. Bovendien komt minder dan de helft van alle ouderen na een heupfractuur – ondanks een operatie - weer terug op het niveau van mobiliteit van vóór de breuk. ‘Een heupfractuur is vaak het moment waarop ouderen fors aan gezondheid gaan inleveren. Het is vaak een uiting van de kwetsbaarheid die er al is’, zegt Marieke Peters. ‘Daarom is het belangrijk om goed te kijken naar de voor- en de nadelen van opereren én van niet opereren.’
Aanleiding
Keetie legt uit met een voorbeeld. ‘Een tijd geleden kwam hier een mevrouw met alzheimer die nog thuis woonde bij haar partner, maar wel op de wachtlijst stond voor een verpleeghuisplek. De enige beweging die zij nog had, was met hulp van haar man ’s ochtends uit bed komen en een paar passen zetten naar de stoel of bank. Daar zat ze de hele dag, een beetje in te dutten en met familie te praten. Ze had ook een fors verminderde hartfunctie. Opereren van deze mevrouw zou haar mobiliteit niet verbeteren, want die was al erg beperkt. Vanwege haar hartproblemen was het risico op overlijden tijdens of na de operatie heel groot. Terug naar huis zou ze niet meer kunnen, want eigenlijk kon het thuis al niet meer. Samen met de familie hebben we besloten om niet te opereren. Deze mevrouw kreeg een PENG pijnblokkade. In de dagen dat ze in CWZ wachtte op een verpleeghuisplek zagen we haar ontspannen in de stoel zitten en genieten van de aanspraak, een hapje eten of TV kijkend. Door deze keuze behield ze haar kwaliteit van leven op het niveau van voor de heupfractuur.’
Hoe werkt een PENG pijnblokkade?
Een PENG pijnblokkade is een relatief nieuwe behandeling. Voorheen zouden mensen zonder operatie vrij snel een morfinepomp nodig hebben om de pijn onder controle te krijgen. Daarbij zag je vaak dat er snel onrust ontstond waardoor ook sedatie nodig was en mensen uiteindelijk snel overleden. ‘Door een PENG blokkade geven de zenuwen de pijnprikkels niet meer goed door zonder volledige uitval van de spieren, zegt Marieke. ‘Lopen kan niet, maar bewegen en draaien wel. Soms is aanvullende medicatie nodig, maar morfine meestal nog niet. Een deel van de mensen kan daardoor gewoon in een stoel zitten. Het is een goed alternatief voor opereren.’ ‘Het is een hele chique manier’, vult Keetie aan. ‘Nu denken veel specialisten ouderengeneeskunde nog dat niet opereren betekent dat iemand alleen met morfine in combinatie met sedatie geholpen kan worden. Maar met deze nieuwe methode hoeft dat niet. Het zou mooi zijn als in het verpleeghuis daarom al het gesprek kan starten over wel of niet opereren. Dan hoeft iemand niet met spoed naar de spoedeisende hulp, maar kan een patiënt direct pijnbestrijding krijgen en de volgende dag voor een PENG blokkade naar CWZ komen. Dit zouden we de komende tijd graag verder vorm willen geven in overleg met onze ketenzorgpartners in de regio.’
Individuele keuze
Vooruitlopend op de formele start van deze behandelmogelijkheid is al een aantal patiënten op deze manier behandeld en ervaring opgedaan. ‘Familie wil in eerste instantie vaak toch dat vader of moeder geopereerd wordt, omdat je nu eenmaal niet met een pijnlijke gebroken heup kunt blijven zitten’, vervolgt Keetie. ‘Zelfs als ze eerder hebben afgesproken geen grote medische ingrepen meer te willen doen. Maar als je het gesprek aangaat en uitlegt wat de voor- en nadelen van beide opties zijn en hoe niet-opereren eruit ziet, dan reageren mensen anders. Willen ze juist geen operatie. Het is vaak ook de onwetendheid. En dan nóg is de keuze voor iedereen anders. Het is belangrijk om te bespreken wat de wensen van de patiënt zijn. Wat is voor die persoon kwaliteit van leven en wat maakt dat het leven de moeite waard is? Juist bij de groep waar je over de gezondheidswinst of gezien de risico's twijfelt, is het belangrijk om de individuele situatie mee te nemen in de keuze voor wel of geen operatie.’ ‘We zien dat patiënten en familie het heel fijn vinden dat er grondig gekeken wordt, naar de mens in zijn geheel’, vult Marieke aan. ‘Daarom volgen we hoe het verder gaat met mensen die niet zijn geopereerd. Dat vinden mensen fijn, ze worden na de opname niet aan hun lot overgelaten.’
Niet ‘niets doen’
Bij kinderen van kwetsbare ouderen zien Keetie en Marieke vaak opluchting als niet opereren bespreekbaar is. ‘Zij hebben vaak al langer het gevoel dat hun ouder eigenlijk geen kwaliteit van leven meer heeft. Als wij uitleggen dat een operatie vooral veel extra leed brengt, dan kunnen zij met ons advies en informatie een goede beslissing nemen. Belangrijk is dat niet opereren niet betekent ‘niets doen’. De behandeling met bijvoorbeeld de PENG blokkade is een volwaardige mogelijkheid die tegemoet komt aan kwaliteit van leven. We helpen mensen nog steeds, maar op een andere manier dan ze misschien gewend zijn. We noemen dit symptoombehandeling, onderdeel van palliatieve zorg. We doen hierbij heel veel, alleen op een ander vlak. We beginnen het gesprek daarom met de vraag ‘wat verwacht je van een operatie op het gebied van kwaliteit van leven, geluk en comfort?’. Uit onderzoek blijkt dat juist de meest kwetsbare mensen in die levensfase het belangrijkste vinden om met hun naasten te kunnen zijn en niet zitten te wachten op een operatie en een revalidatie.’