Afspraak maken formulier

Vooraf

Met dit formulier kunt u een afspraak met sportgeneeskunde maken. Sportmedische onderzoeken voor prestatieverbetering of screening moeten door de sporters zelf betaald worden of worden betaald uit de aanvullende verzekering. Voor deze onderzoeken is geen verwijzing van de huisarts nodig. Op het online versturen van dit formulier zijn voorwaarden van toepassing. Deze vindt u onderaan de pagina.

Persoonsgegevens

Huisartsgegevens

Vragen over de polikliniek

Inhoudelijke vragen

Om infectieziekten te voorkomen vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden

Afronding

Voorwaarden voor online afspraken maken

Als u dit formulier opstuurt, gaat u akkoord met de volgende voorwaarden:

  • Het online afsprakenformulier wordt verstuurd via niet beveiligd mailverkeer. Het gebruik van de online afsprakenformulieren in het ziekenhuis is voorbehouden aan bevoegde medewerkers en deze toegang is beveiligd met een wachtwoord. De medewerkers zijn onderworpen aan gedragscodes die borgen dat er geen onbevoegd gebruik wordt gemaakt van de verstrekte gegevens.
  • E-mails worden beantwoord binnen 2 werkdagen. 
  • Op het maken van afspraken zijn de geldende wachttijden van toepassing.  
  • Aan een verzoek per online afsprakenformulier kunnen geen rechten worden ontleend. De afspraak heeft pas geldigheid na telefonisch contact of bevestiging per e-mail/brief.
  • De verstrekte informatie, in het bijzonder het e-mailadres, wordt niet aan derden ter beschikking gesteld en  uitsluitend gebruikt in het kader van de behandelovereenkomst.
  • Uitgaande e-mails worden bewaard tot maximaal 3 dagen na de datum van de afspraak.