Meer transmurale zorg

Waarom?
Verbeteren van de kwaliteit van leven in de laatste levensfase van patiënten.

Hoe?
In deelprojecten faciliteren van betere afstemming van zorg in het palliatieve traject.

Wie?
CWZ palliatief team, CWZ ICT, CWZ vereniging medische staf, CWZ unit transmurale zorg. Landelijke huisartsen vereniging, Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen, Hogeschool Arnhem Nijmegen, ZZG zorggroep.

Status?
Deelprojecten:
a Publicatie en onderzoek
b. Oprichten regionaal loket voor palliatieve zorg
c. Overdracht informatie behandelbeperking in keten
d. Scholing palliatieve zorg : SEH casuïstiek bespreking op 16 november 2016 en tweedaagse nascholing huisartsen op 13 en 14 oktober 2016
e. Ondersteuning verpleeg- en verzorgingstehuizen en thuiszorg van palliatief team tweede lijn zijn in verschillende fasen van implementatie.

Contactm.t.dam@verwijder-dit.cwz.nl.

Waarom? Aanvraag door huisarts van röntgendiagnostiek in avond, nacht en weekend mogelijk maken zonder verwijzing naar SEH.

Hoe? Afstemming en afspraken

Wie? CWZ radiologie, CWZ heelkunde, CWZ transmurale zorg, CWZ SEH, NEO Huisartsenzorg

Status? Gestart

Contact j.holters@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Zorg vanuit tweede lijn waar mogelijk laten plaatsvinden in eerste lijn, versterking van eerste lijn.

Hoe? Specialist houdt 1x per maand samen met de huisarts spreekuur in huisartsenpraktijk gedurende half jaar. Na half jaar wissel: ander specialisme gaat half jaar met huisarts spreekuur doen.

Wie? CWZ longgeneeskunde, CWZ kindergeneeskunde, CWZ KNO, CWZ geriatrie, CWZ interne geneeskunde, CWZ gynaecologie, huisartsenpraktijken Oosterhout, Thermion, Het Weeshuis, Danielsplein, Lindeholt, St. Jacobslaan.

Status? Start pilot eerste ronde 1 april 2016. Evaluatie afgerond 1 oktober 2016 met positief resultaat, symposium evaluatie 9 maart 2017. Tweede ronde start afhankelijk van betalingsregeling verzekeraar (heeft het in beraad).

Contact m.t.dam@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Betere aansluiting op het zorgtraject in de 1e lijn en optimalisatie zorgproces DVT in de 2e lijn

Hoe? Zorgpad diep veneuze trombose is gemaakt, gebruik makend van de Juiste Zorg Juiste Plek

Wie? CWZ Internisten, NEO huisartsen, CWZ radiologie, CWZ SEH

Status? Gestart

Contact a.esselink@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Verbeteren van de samenwerking bij oncologische zorg.

Hoe? Regionale werkgroep initieert projecten om rol van eerste lijn bij de behandeling van oncologische patiënten te versterken.

Wie? CWZ interne geneeskunde, CWZ pulmonologie, Huisartsenkring Nijmegen e.o., Radboudumc, Maasziekenhuis Pantein.

Status? Prostaatcarcinoom project loopt, project dermatologische maligniteiten gestart, project verbetering communicatie specialist-huisarts bij oncologisch traject gestart, project coloncarcinoom in voorbereiding.

Contact g.adriaansens@verwijder-dit.upcmail.nl

Waarom? De app CWZ Thuis COPD maakt het mogelijk om op afstand mee te kijken naar de gezondheidssituatie van COPD-patiënten.Hiervoor werken CWZ en ZZG zorggroep samen. Als een patiënt bekend is bij de longverpleegkundigen van ZZG Zorgroep, dan zijn zij het eerste aanspreekpunt als de ingevulde gegevens afwijken. Via de app staat de patiënt altijd in verbinding met de zorgverlener. Dat is prettig als het goed gaat en geruststellend als het nodig is. Patiënten hebben zelf meer inzicht en regie over hun zorg. Er wordt tijdiger ingegrepen met passende zorg als dat nodig is. Patiënten hoeven minder vaak naar het ziekenhuis voor controleafspraken.

Hoe? In het programma CWZ Thuis COPD voeren patiënten wekelijks of maandelijks gezondheidsgegevens via de app in. De gezondheidsgegevens worden beoordeeld door een medisch belteam van CWZ of ZZG zorggroep. Wijken de gegevens af, dan nemen de zorgprofessionals van het medisch call center van CWZ of de longverpleegkundige van ZZG zorggroep contact op met de patiënt. Zij geven aanvullend advies of beslissen, op basis van een afgestemd protocol, of verdere hulp van bijvoorbeeld de longarts in CWZ nodig is. De zorg en expertise is dus altijd afgestemd op de zorgvraag van dat moment. Zodat we de juiste zorgverlener op het juiste moment kunnen inschakelen. Zo vormen we samen een vangnet zodat de patiënt snel de juiste zorg op de juiste plek.

Wie? CWZ, ZZG zorggroep

Status? Geïmplementeerd

Contact?J.holters@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Steeds meer zorg zal in de toekomst transmuraal gegeven worden om zorg dichter bij patiënt te brengen en om de arbeidsmarktkrapte het hoofd te kunnen bieden

Hoe? VS-er transmuraal inzetten

Wie? CWZ longgeneeskunde, CWZ transmurale zorg, ZZG zorggroep

Status? In voorbereiding

Contact?J.holters@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Maakt nachtelijke peritoneale dialyse mogelijk voor patiënten die dit niet zelfstandig kunnen.

Hoe? De thuiszorgaanbieder sluit patiënt aan- en weer af van het apparaat dat nachtelijke peritoneale dialyse ondersteunt.

Wie? CWZ dialyse, CWZ transferpunt, Radboudumc, ZZG zorggroep, Santé Partners, Brabantzorg, Pantein.

Contactpersoon? Margo Wijhoven, margo.wijnhoven@verwijder-dit.cwz.nl en Chantal van Gils, c.vangils@verwijder-dit.cwz.nl.

Waarom? Goede uitplaatsing van patiënten met alcohol- of drugsprobleem.

Hoe? Onderzoek naar een goed zorgpad en uitplaatsing intramuraal van patiënten met alcohol- of drugsprobleem.

Wie? CWZ transferpunt, Zorggroep Maas en Waal.

Status? Onderzoeksfase.

Contact  d.peters@verwijder-dit.cwz.nl en g.arians@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Ligduur verkorten voor patiënten die behandeling met intraveneuze antibiotica krijgen.

Hoe? Patiënt krijgt thuis of in het verpleeghuis antibiotica via een infuus.

Wie? CWZ infectiologen, CWZ transferpunt, CWZ apotheek, ZZG zorggroep, Buurtzorg, STMR, Interzorg, Allerzorg en Pantein en verpleeghuizen ZZG Herstelcentrum, Kalorama, Zorggroep Maas en Waal, Zinzia.

Ontwikkeling Tussentijds consult via telemonitoring in voorbereiding.

Contact  t.sprong@verwijder-dit.cwz.nl  

Waarom? Terugdringen van heropnames van mensen met COPD.

Hoe? Door een intensief zorgpad zowel tijdens de opname als in de thuissituatie.

Wie? CWZ longgeneeskunde, CWZ maatschappelijk werk, CWZ transferpunt, ZZG zorggroep, OCE Nijmegen.

Contact k.dehaas@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Terugdringen van patiëntbezoeken aan het ziekenhuis bij het uitvoeren van controles.

Hoe? Teleconsult via iPad. Wie? CWZ heelkunde / wondconsulenten, CWZ transferpunt, ZZG zorggroep.

Contacta.blom@verwijder-dit.cwz.nl en r.manupassa@verwijder-dit.cwz.nl

Waarom? Goede uitplaatsing van kwetsbare ouderen na opname in het ziekenhuis. Voorkoming (her)opname mede vanwege sociale indicatie. In beeld krijgen van kwetsbare ouderen met ondervoeding.

Hoe? Introductie transmuraal voedingspaspoort.

Wie? Hogeschool Arnhem Nijmegen, CWZ transferpunt, CWZ diëtetiek, CWZ medisch maatschappelijk werk, ZZG zorggroep, Sociaal Wijkteam Dukenburg.

Status? Ontwerpfase.

Contact m.royen@verwijder-dit.cwz.nl  

Waarom? Verbeteren van ketenzorg bij CVA en verkorten van de ligduur in het ziekenhuis.

Hoe? Door afstemming het zorgtraject met partners verbeteren.

Wie? CWZ neurologie, CWZ transferpunt, ZZG herstelcentrum, Zinzia, Zorggroep Maas en Waal, Kalorama, Pantein, Radboudumc.

Contactpersoon? Chantal van Gils, c.vangils@verwijder-dit.cwz.nl.

Waarom? De juiste indicatiestelling mogelijk maken door observatie in het verpleeghuis. Dat kan na een zware aandoening waarbij de echte revalidatie nog niet gestart kan worden en bij geriatrische revalidatiezorg (GRZ) vanuit de thuissituatie. Of omdat er twijfel is over de juiste vervolgzorg.

Hoe? Opname in verpleeghuis zonder definitieve indicatie.

Wie? CWZ geriatrie, CWZ transferpunt, ZZG Herstelcentrum, Kalorama, CZ groep.

Contactpersoon? Monique Royen, m.royen@verwijder-dit.cwz.nl.