Een oudere patiënt komt in het ziekenhuis. Uitgebreide screening door de afdeling diëtetiek laat zien dat deze persoon ondervoed is. In het ziekenhuis gaat de rode vlag omhoog: het is belangrijk om deze patiënt na de opname goed – lees: warm - over te dragen bij vervolgzorg naar een verpleeghuis of de wijkverpleegkundige. Dat betekent dat de thuissituatie goed in beeld wordt gebracht en de overdracht uitgebreider verloopt. Tot zover zit de keten stevig in elkaar.
Maar wat gebeurt er als de ondervoeding geen medische maar vooral een sociale oorzaak heeft? Volgens Monique Royen, manager transmurale zorg in CWZ krijgt het ziekenhuis steeds vaker deze sociale oorzaken in beeld: ‘Armoede: geen geld voor volwaardige voeding of om andere financiële keuzes te maken, sociaal isolement: geen zin om alleen te eten of te koken voor jezelf, door een fysieke beperking niet naar de supermarkt kunnen maar ook het ontbreken van een netwerk om te helpen. Deze factoren kunnen allemaal bijdragen aan een onvolwaardig voedingspatroon. Hierin kan het sociaal domein veel betekenen. Die aansluiting op de zorgketen is nog niet vanzelfsprekend. Hoog tijd om ook dit deel van de keten te verstevigen.’
Signaal naar welzijn
Deze noodzaak onderschrijft ook Miesjel Spruit, manager ouderenwerk bij Sterker sociaal werk/Langer thuis: ‘Doordat de werelden van zorg en welzijn nu vaak nog gescheiden zijn, kan vanuit zorgperspectief alles prima in orde zijn, omdat de behandeling is afgerond of de persoon in beeld is in de eerste lijn. Maar als er een sociaal probleem op de achtergrond speelt en die persoon weer in dezelfde situatie terechtkomt, dan is hij binnen de kortste keren weer terug in het ziekenhuis met hetzelfde probleem. Als welzijn het signaal krijgt dat er iets anders speelt, dan kunnen we iets gaan doen vóórdat het weer mis gaat.’
Voeding als indicator
Omdat voeding zowel een medische als een (psycho)sociale kant heeft, is het een uitgelezen thema om mensen in de hele keten te helpen. CWZ-diëtist Nicole Ribbers ziet dat er steeds meer aandacht is voor de impact van voeding op de totale gezondheid van mensen. 'We screenen onze patiënten al heel lang op ondervoeding. Ook de overdracht na ontslag uit het ziekenhuis is bij mensen met ondervoeding goed geregeld: de huisarts krijgt bericht en we dragen deze patiënten over aan de diëtist in de eerste lijn. Relatief nieuw is de aandacht voor ondervoeding en het risico daarop als gevolg van sociaal economische omstandigheden, waardoor de patiënt kwetsbaar is.’
Project Zorg voor Voeding
Tijdens een bijeenkomst in CWZ afgelopen september heeft een aantal partijen uit zorg én welzijn afgesproken om de nazorg voor patiënten met ondervoeding en het risico daarop door sociaal economische problematiek breder op te pakken. ‘In 2017 zijn we in de wijk Dukenburg gestart met een pilotproject met de overdracht van deze kwetsbare patiënten’, vertelt Nicole Ribbers. ‘Gaat zo’n patiënt naar huis, dan gaat er een overdracht naar de wijkverpleging en de huisarts. Het transferpunt regelt bovendien een mondelinge overdracht aan de wijkverpleegkundige, met het verzoek dat die bij al deze patiënten op huisbezoek gaat, ook bij degenen die nog geen wijkverpleging krijgen. Die bekijkt samen met de patiënt wat er nodig is. Deze werkwijze gaan we nu verder uitrollen.’
Wijkverpleegkundige Fred Wolters van ZZG zorggroep licht de rol van de wijkverpleegkundige in dit project toe. ‘Naar aanleiding van de overdracht bekijken we thuis wat een persoon zelf kan en welke zorg en ondersteuning aanvullend nodig is. Daarbij kijken we breed en zoeken we ook de aansluiting met het sociale domein. Is er sprake van armoede, kan iemand zelf niet koken of heeft hij er geen zin in? Soms ligt de oplossing in een maaltijdservice aan huis, maar een andere keer is iemand geholpen met de aanvraag van een scootmobiel om zelf naar de supermarkt te gaan. Of met een maatje om samen boodschappen mee te doen of te koken. Hiervoor schakelen we de ouderenadviseurs in.’
Preventie
‘Geweldig als we elkaar hierin kunnen vinden’, vindt ook Miesjel Spruit. ‘ Als er zorgen zijn of een oudere patiënt in staat is om onder zijn huidige omstandigheden terug naar huis te gaan, dan krijgen wij als ouderenwerk dat signaal inderdaad graag. Ook al is er medisch gezien geen reden voor die zorgen. Juist dan kunnen wij helpen, met allerlei ondersteunende diensten zoals hulp met boodschappen of vervoer via het Automaatje. Die voorzieningen kunnen we in een of twee dagen regelen. Andere dingen duren wat langer, daarom geldt ook voor ons: hoe eerder we een signaal krijgen, hoe beter. Zo kunnen we veel ellende voorkomen. Hoe fijn zou het zijn als bij ontslag niet alleen vervolgzorg goed is geregeld, maar óók welzijn. Dat bij een kwetsbare oudere die geen zorg meer krijgt er toch iemand af en toe poolshoogte komt nemen.’
Hoe verloopt de screening het ziekenhuis?
Diëtist Nicole Ribbers licht dit toe: ‘Middels de SNAQ-screening bij opname worden alle patiënten gescreend op het risico op ondervoeding. Bij een positieve score gaat er automatisch een consult via het elektronisch patiëntendossier naar de afdeling diëtetiek. De diëtist gaat in gesprek met de patiënt en komt middels GLIM criteria (Europese standaarden om de voedingstoestand te meten) tot een diëtistische diagnose. In het ziekenhuis gaat de rode vlag omhoog als er sprake is van (een risico) op ondervoeding als gevolg van sociaal economische omstandigheden waardoor de patiënt kwetsbaar is, bijvoorbeeld door financiële problemen, eenzaamheid, gebrek aan mantelzorg enzovoorts. Deze factoren kunnen allemaal bijdragen aan een verslechtering van de voedingstoestand door ongewenst gewichtsverlies. Gelukkig zien we dat er meer aandacht voor voeding is in de artsenopleiding, zodat het ook voor artsen duidelijker is wanneer een patiënt ondervoed is of risico loopt ondervoed te raken. Bovendien zijn de lijntjes in CWZ kort en krijgen de diëtisten ook patiënten met risico op ondervoeding door sociale problematiek steeds beter in beeld. Het is belangrijk om deze patiënten bij ontslag niet alleen over te dragen aan de diëtist in de eerste lijn, maar ook over te dragen naar vervolgzorg in bijvoorbeeld het ZZG Herstelcentrum, een van de andere verpleeghuizen of zorg in de thuissituatie. Dat betekent dat de thuissituatie goed in beeld moet worden gebracht en de communicatie verbeterd moet worden middels een overdracht aan de 0 e en 1e lijn.’