Een succesvolle transmurale samenwerking in deze regio bestaat al zo’n jaar of zeven. Mensen met ernstige COPD die minstens drie keer in één jaar worden opgenomen in CWZ, krijgen thuis begeleiding van de longverpleegkundige van de wijkverpleging en andere paramedici in de eerste lijn. Sinds kort verloopt de samenwerking nog efficiënter nu twee longverpleegkundigen de zorg aan deze patiënten geven namens CWZ én ZZG zorggroep.
Patiënten voelen zich zekerder
‘Mensen met ernstige COPD zijn vaak benauwd en dat is een naar gevoel. Na een longaanval en opname zien we dat veel mensen thuis angstig kunnen zijn, vooral ‘s nachts’, zegt verpleegkundig consulent Saskia van Diepenbeek van CWZ. ‘Daarom starten we direct na de opname met een intensief begeleidingstraject en komt ook de longverpleegkundige bij hen thuis. Mensen voelen zich daardoor ook thuis zekerder en dat geeft rust. Daardoor hoeven ze minder vaak met spoed opnieuw opgenomen te worden.’ Tijdens de opname worden fysiotherapeut, diëtiste en maatschappelijk werk van CWZ al betrokken. Weer thuis, krijgen zij al tijdens de eerste drie dagen bezoek van de longverpleegkundige van de wijkverpleging en verschillende paramedici in de eerste lijn. Zij hebben dan de overdracht van hun collega’s uit het ziekenhuis gekregen, dus ze weten direct wat ze moeten doen.
Intensief begeleidingstraject thuis
Fleur Bongaards is een van de longverpleegkundigen die bij de patiënten thuis komt en is verpleegkundig specialist in opleiding. ‘Wij geven de patiënten vooral duidelijkheid en zorgen dat thuis alles goed is geregeld. Dat kan, omdat het in het ziekenhuis al in gang wordt gezet. De medicatie is op tijd in huis en de patiënten hebben een duidelijk plan. Ze weten welke medicatie ze wanneer moeten nemen en welke medicatie ze extra kunnen nemen als ze benauwd zijn. Ook kennen ze ademhalingsoefeningen en ontspanningsoefeningen en weten ze in welke situaties die kunnen helpen. We zorgen ervoor dat mensen iemand hebben met wie ze contact kunnen opnemen voor ondersteuning als het moeilijk wordt. Allemaal dingen waardoor patiënten zich zekerder voelen als ze weer thuis zijn.’ Ook mantelzorgers worden bij de zorg betrokken. ‘Want een chronische ziekte draag je niet alleen’, zegt Saskia. ‘Juist huisgenoten kunnen goed helpen en ondersteunen bij een ziekte als COPD als iemand benauwd is. Daarom is het goed als zij weten welke medicatie werkt en hoe ze iemand kunnen helpen om weer rustiger te worden. En het is voor mantelzorgers zelf óók fijn te weten hoe ze de rust kunnen bewaren.’
Zelfde zorgverlener in CWZ én thuis
Sinds een bijna een klein jaar zien Fleur en haar collega Brenda Wijtmans de ernstige COPD-patiënten op de afdeling in CWZ én thuis. ‘Patiënten reageren positief als ze ons op beide plekken zien’, zegt Fleur. ‘Ze vinden het fijn dat ik goed op de hoogte ben van de afspraken in beide organisaties, want ik kan beide dossiers raadplegen. Adviezen van de longarts kan ik meteen thuis met de patiënten oppakken. Ook zijn de lijnen korter, als een patiënt zich afvraagt hoe het ook alweer zat, dan is het snel nagevraagd. Het traject verloopt goed zo en patiënten voelen zich erg gesteund.’
Opleiding tot verpleegkundig specialist
Sinds september volgt Fleur de opleiding tot verpleegkundig specialist in CWZ én bij ZZG zorggroep. Ze wordt opgeleid in beide organisaties. ‘Eerste werkte ik al voor de wijkverpleging en deze opleiding geeft mij meer verdieping en medische kennis. Dat is erg leuk. Het is een mooie aanvulling op het verpleegkundige vak. Deze verbinding geeft meerwaarde. En het is super leuk om in het ziekenhuis te werken en spreekuren te draaien.’ Ook collega Saskia van Diepenbeek ziet de meerwaarde: ‘Ik krijg meer informatie terug uit de thuissituatie en kan gemakkelijker schakelen over bepaalde casussen waar Fleur of Brenda bij betrokken zijn. Maar de lijntjes tussen CWZ en ZZG zorggroep waren al kort. We houden elkaar op de hoogte van de situatie van opgenomen patiënten en mogelijke ontslagdatum. Het voelt alsof je een extra team hebt.’
Tips voor de samenwerkingspartners
Eind vorig jaar hebben vier HBO-V studenten het traject nog een keer goed in kaart gebracht en interviews met betrokkenen gehouden. ‘Dat was zinvol en er zijn verbeterpunten uit gekomen die we hebben aangepakt, bijvoorbeeld op het gebied van communicatie. Ook de rol van Fleur is geëvalueerd’, zegt Saskia. ‘Het mooie aan dit samenwerkingsproject is sowieso dat we periodiek evalueren en verbeterpunten meenemen, zodat we de zorg steeds blijven verbeteren’, zegt Fleur.
Als afsluitende tip geven Fleur en Saskia nog mee dat het erg belangrijk is om je samenwerkingspartners goed te kennen. Je kunt niet zonder korte lijnen, want bij zo’n intensieve samenwerking heb je elkaar nodig.