Voor de meeste patiënten die na de ziekenhuisopname nog zorg nodig hebben, is vrij snel duidelijk hoe die zorg eruit moet zien en waar die moet plaatsvinden. Er is echter ook een groep patiënten voor wie dit minder duidelijk is, omdat zij meerdere problemen hebben die vaak van psychiatrische of sociale aard zijn. Waar het nu jaarlijks om zo’n 200 mensen gaat, zien de transferverpleegkundigen dit aantal toenemen.
Een jaar geleden is gestart met casemanagement om deze mensen beter te kunnen helpen. Hoe beter de achtergrond van iemand met (sociale) multiproblematiek in beeld is, hoe beter het lukt om passende vervolgzorg te vinden. Op basis van nieuwe inzichten is deze aanpak via casemanagement nu uitgebreid naar de spoedeisende hulp.
Uitbreiding casemanagement
‘Samen met het Radboudumc hebben we onderzocht hoe de groep moeilijk uitplaatsbare patiënten eruitziet’, zegt transferverpleegkundige Daniëlle Peters. ‘Toen ontdekten we dat vrijwel al deze mensen via de spoedeisende hulp het ziekenhuis binnenkomen. We vroegen ons af hoe we hen eruit kunnen filteren en hebben daarbij de spoedeisende hulp benaderd.’ Samen met een van de spoedeisende hulp-artsen heeft collega transferverpleegkundige Mirjam Velderman bekeken hoe ze dat kunnen doen zonder dat dit voor de verpleegkundigen extra werk is. ‘Bij patiënten van 70 jaar en ouder wordt de kwetsbaarheid gemeten’, zegt Velderman. ‘Als zij kwetsbaar zijn én zij worden opgenomen in het ziekenhuis, dan krijgen wij via het epd-systeem een seintje. Voor deze mensen bekijken wij of ze in aanmerking komen voor casemanagement. Daarbij hanteren we criteria zoals verslaving, verwaarlozing, psychiatrische klachten, vermoeden van mishandeling, communicatieproblemen met patiënten of familie, asielzoekers, geen of een overbelast sociaal netwerk, dak- en thuislozen.’ ‘Ook een algeheel ‘niet-pluisgevoel’ speelt een rol, vult Daniëlle Peters aan: ‘Als je denkt “hoe doen die mensen dat thuis?” of spelen er meerdere criteria tegelijk, dan komt iemand in aanmerking voor casemanagement. In dat geval volgen we deze persoon vanaf dag één in het ziekenhuis en krijgt deze casemanagement als er nazorg nodig blijkt te zijn.'
Juiste vervolgzorg
Belangrijkste doel van het casemanagement is om ervoor te zorgen dat deze mensen ná de ziekenhuisopname de juiste vervolgzorg krijgen. ‘De groep waarover we het hebben, bleek gemiddeld elf dagen langer dan noodzakelijk in het ziekenhuis te verblijven’, zegt Velderman. ‘Als wij in een vroeg stadium al kunnen meedenken over de zorg die nodig is ná de opname, dan is dat niet nodig. Doordat we de patiënt breder in beeld hebben, kunnen we betere overdrachten maken, waardoor vervolgzorg ook een beter beeld krijgt van wie ze gaan opnemen. Soms kunnen we ook al inzetten op verbetering van de thuissituatie. Daarmee zorgen we ook dat de kans op een heropname wordt verkleind. En wordt iemand een tijd later alsnog weer opgenomen, dan weten we al heel veel van die persoon en hoeven we alleen maar te kijken of er iets is veranderd. Want we weten ook dat een aantal van deze mensen méérdere malen per jaar via de spoedeisende hulp wordt opgenomen.’
Hoe kan de keten beter?
Beide transferverpleegkundigen hebben ook nog een wens voor de toekomst: als alle informatie die casemanagers in de eerste lijn, thuiszorg, wijkverpleging of wijkteams hebben meekomt bij de opname. ‘Dat wij ná de opname een overdracht meesturen, vindt iedereen vanzelfsprekend. Maar het zou voor ons ook heel fijn zijn als we bij binnenkomst een overdracht krijgen, zodat we veel sneller weten welke hulp iemand nodig heeft ná de opname.’
Meer informatie?
CWZ transferpunt transferpunt@cwz.nl.