Met het invullen van onderstaand formulier machtig ik de Stichting Vrienden van CWZ eenmalig het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven. De vragen met een sterretje zijn verplicht.
Iedereen checkt vooraf zijn gezondheid: patiënten, bezoekers en begeleiders vullen een vragenlijst in.
Bloedprikken? Maak een afspraak