'Opiaten niet in de ban, maar wel verstandig voorschrijven’

Eerder deze maand sloeg minister Bruno Bruins van VWS alarm over de toename van het gebruik van opiaten in de afgelopen tien jaar. Het gaat daarbij vooral om oxycodon, morfine en soortgelijke sterk werkende pijnstillers. In 2017 waren er 439.000 oxycodongebruikers (bron: GIP databank van openbare apotheken). De vraag is hoe dit komt. En wat we kunnen doen om verslaving aan deze middelen te voorkomen. CWZ-apotheker Arno Kalkman is net gestart met een groot wetenschappelijk onderzoek dat antwoord moet geven op deze vragen.

Opiaten

Opiaten (officieel opioïden) worden voorgeschreven bij pijn. Bijvoorbeeld na een operatie of ongeval, maar ook bij kanker of chronische pijn. Het gebruik van opiaten op zich is niet verkeerd. Het wordt pas een probleem als mensen de pijnstillers langdurig blijven gebruiken en niet meer zonder kunnen, zegt pijnspecialist Robert van Dongen, werkzaam in CWZ en Radboudumc. ‘In het verleden werden mensen met pijn onderbehandeld, tegenwoordig zijn we ruimhartiger. Na een operatie moeten mensen geen pijn lijden vinden we, en dus krijgen ze voor een paar weken medicatie mee. Bij de meesten gaat dat prima. Alleen een klein percentage komt er niet meer vanaf. Ze blijven de middelen gebruiken vanwege het prettige gevoel.’ Bij een oudere kankerpatiënt met een beperkte levensverwachting moeten we ons afvragen hoe erg dat is, zegt Robert. ‘Soms moet je niet te streng zijn, vind ik. We moeten opiaten niet in de ban doen, maar wel verstandig voorschrijven. Bij pijn zijn meer behandelingen mogelijk. Ook een zenuwblokkade kan helpen, of afleiding zoals muziek.’

Schaamte

Arnt Schellekens, psychiater in het Radboudumc en gespecialiseerd in verslavingspsychiatrie, geeft als principal investigator leiding aan het onderzoek. Verslaving is een van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen, vertelt hij. ‘Ieder van ons kan verslaafd raken aan opiaten. Het zijn vaak mensen zoals jij en ik, met een baan en een relatie. Bij langdurig opiaatgebruik, zeker wanneer de dosis steeds hoger wordt, zie je mensen langzaam afglijden. Vaak is er veel schaamte en schuldgevoel. Daar moeten we als behandelaars onze ogen niet voor sluiten. We willen niemand pijnstilling onthouden, maar we willen ook geen verslaving in de hand werken. In dat spanningsveld moeten artsen bewegen. Ons onderzoek gaat ons hopelijk inzicht geven in hoe mensen verslaafd raken aan opiaten en hoe we dat kunnen voorkomen. Het zou geweldig zijn als we deze groep straks iets kunnen bieden wat hen helpt.

Betere begeleiding

Apotheker Arno Kalkman combineert zijn expertise op het gebied van ICT en data in het onderzoek. Eerst gaat hij epidemiologisch onderzoek doen bij de patiëntgegevens van verschillende databases van huisartsen, van de Santeon ziekenhuizen waarvan CWZ deel uitmaakt, en van het Radboudumc. ‘Ik ga onder andere in kaart brengen welke mensen opiaten gebruiken, hoe lang, welk middel en op welke leeftijd. Op basis van die kenmerken kan ik beschrijven welke mensen het meeste risico lopen om te blijven hangen in het gebruik.’ In het laatste deel van het onderzoek gaat Arno in CWZ een ‘behandelinterventie’ doen. Hij zal twee groepen patiënten na een operatie volgen. De eerste groep zal een behandeling met opiaten krijgen zoals gebruikelijk. De tweede groep zal begeleid worden op een pijnpoli en eventueel een ander soort pijnbehandeling krijgen. ‘Dan zullen we zien hoe het zit met het gebruik van opiaten in beide groepen. De verwachting is dat een betere begeleiding zal leiden tot minder gebruik.’

Afspraken met de regio

Bij het opiatenprobleem zijn veel verschillende zorgverleners betrokken. De specialist in het ziekenhuis schrijft de middelen voor. De openbare apotheek verstrekt de pillen. De huisarts schrijft een herhaalrecept. De psychiater en de verslavingszorg zien de patiënt als het uit de hand loopt. Daarom is de opzet van het onderzoek multidisciplinair en regionaal. Hoogleraar medicatieveiligheid Kees Kramers, die als farmacoloog in beide ziekenhuizen werkt: ‘Willen we het gebruik van opiaten echt terugdringen, dan moeten al deze zorgverleners samen afspraken maken. Daar waren we al van doordrongen. Zo bestaat er al enige tijd het regionale Nijmeegs Expertisecentrum voor Complexe Farmacotherapie waarin CWZ en het Radboudumc samenwerken met partijen in de regio. Vanwege die samenwerking is dit onderzoek CWZ op het lijf geschreven.’ Het onderzoek is mogelijk dankzij een toekenning van 240.000 euro aan dit het junior research project van Radboudumc en CWZ.

Verenigde Staten

Dat het onderwerp leeft, blijkt uit de grote aandacht van de media die met argusogen naar de opiatenepidemie in de Verenigde Staten kijken. Dagblad Trouw schreef er in augustus een groot artikel over, Medisch Contact eind november, De Gelderlander deze maand. Arno: ‘In de VS zijn ze in de jaren ’90 meer opiaten gaan voorschrijven, mede door slimme marketing van de farmaceutische industrie. Aanvankelijk dachten ze dat het geen negatieve gevolgen zou hebben, maar inmiddels weten ze beter. Overdosering door opiaten is er een belangrijke doodsoorzaak. Europa is echter geen VS. Bij ons zijn de zorg en de marketing anders georganiseerd. De middelen zijn hier niet zo gemakkelijk te krijgen, hoewel artsen terughoudender kunnen zijn met het uitschrijven van recepten. De toename in het gebruik, in Nederland en ook in omringende landen, dwingt ons nu goed te kijken wat er aan de hand is.’