Anderen zochten naar

Aanmeld-/mutatieformulier zorgpartner

Bent u (net) werkzaam als één van onze zorgpartners in de CWZ-regio? Meld u dan aan via dit aanmeldformulier. Ook wijzigingen kunt u doorgeven via dit formulier.

Aanmeldformulier

Aanspreekvorm:*

de heer

mevrouw

Titel(s):

Voorletters:*

Achternaam:*

Naam huisartsenpraktijk/verpleeghuis/verloskundige/overig:*

Apotheekhoudend?*

Nee

Nvt

Straat:*

Telefoonnummer voor spoed:*

Postcode en plaats:*

Telefoonnummer:*

Telefoonnummer voor intercollegiaal overleg:

Fax:

Mobiel telefoonnummer:

E-mailadres:*

Adres website:

AGB-code:*

AGB-code praktijk:*

Lifelinenummer (edifact):*

Hagro:*

Terugrapportage aanvragen klinisch chemisch lab, medische microbiologie, pathologie en cardiologie gebeurt altijd digitaal (op voorwaarde dat er een lifeline-nummer is).

Neemt u praktijk van een voorganger over?*

Nee

Nvt

Indien ja, van welke voorganger?

Bij overname, naar wie mogen de patienten van uw voorganger worden overgezet?

Ingangsdatum wijziging/aanmelding

Opmerkingen:

Dit veld niet invullen!

Samen maken we het verschil

CWZ is één van de 27 topklinische opleidingsziekenhuizen in Nederland. Al meer dan 165 jaar zijn wij hét ziekenhuis van de regio Nijmegen.

CWZ

CWZ hoofdgebouw

Weg door Jonkerbos 100,
6532 SZ Nijmegen

Alle locaties
Telefoonnummers

© 2023 CWZ Nijmegen.Alle rechten voorbehouden.
URL: https://www.cwz.nl/zorgpartner/loket-dienstverlening-zorgpartners/aanmeld-/mutatieformulier-zorgpartner/

STZ-ziekenhuizen

Aanmeld-/mutatieformulier zorgpartner

Aanmeldformulier

Samen maken we het verschil

CWZ

CWZ hoofdgebouw

Volg ons op

Deze website maakt gebruik van cookies