Uw melding

Met het invullen van onderstaand formulier machtig ik de Stichting Vrienden van CWZ tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven. De minimale bijdrage is € 5,- per maand. De vragen met een sterretje zijn verplicht.

Persoonlijke gegevens:

Met het invullen van onderstaand formulier machtig ik de Stichting Vrienden van CWZ tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven. De minimale bijdrage is € 5,- per maand. De vragen met een sterretje zijn verplicht.

Aanhef: *

Meneer

Mevrouw

Voorletters: *

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer:

E-mailadres: *

Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen? *

Ja, leuk!

Nee, hoeft niet.

Vaste donatie:

We verstrekken geen gegevens aan derden. We gebruiken ze alleen voor het rechtstreekse belang van de Stichting Vrienden van CWZ.

Ik kies voor: *

Afschrijving per maand

Afschrijving per kwartaal

Afschrijving per jaar

Ik betaal per maand:

€ 5,--

€ 7,50

Anders

Indien anders, welk bedrag wilt u per maand geven:

Ik betaal per kwartaal:

€ 15,--

€ 25,--

Anders

Indien anders, welk bedrag wilt u per kwartaal geven:

Ik betaal per jaar:

€ 60,--

Anders

Indien anders, welk bedrag wilt u per jaar geven:

IBAN-rekeningnummer: *

Vaste donatie:

Als u het niet eens bent met de afschrijving, dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag naar de voorwaarden. Met het formulier Stoppen donatie kun je de donatie stopzetten.

Vaste donatie:

We verstrekken geen gegevens aan derden. We gebruiken ze alleen voor het rechtstreekse belang van de Stichting Vrienden van CWZ.

Toestemming voor opslag data *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken.

Vaste donateur worden