Formulier CWZ Waalsprong apotheek

Inleiding

Dit is een inschrijf- en wijzigingsformulier voor de CWZ apotheek Waalsprong.
Vul voor ieder gezinslid een apart formulier in.
Kinderen vanaf 16 jaar moeten het formulier zelf ondertekenen.
Kinderen tussen 12 en 16 jaar ondertekenen het formulier samen met een ouder.
LSP = Landelijk Schakel Punt, via het LSP stelt de apotheek uw medicatiegegevens beschikbaar zodat andere zorgverleners in het kader van uw behandeling de gegevens kunnen opvragen. In de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het LSP’ kunt u daar meer over lezen.

Heer of mevrouw *

Heer

Mevr.

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Burgerservicesnummer *

Type identiteitsbewijs *

zoals geldig Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument.

Nummer identiteitsbewijs

Tip: print of fotografeer deze pagina voor verzenden.

Naam huisarts *

Tip: print of fotografeer deze pagina voor verzenden.

Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens en labwaarden? *

dat gaat via LSP (zie uitleg hierboven)

Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen

zoals allergieën, aandoeningen of zwangerschap

Tip: print of fotografeer deze pagina voor verzenden.

Ik geef toestemming mijn gegevens te gebruiken voor: *

Aanmelden herhaalservice (indien aanwezig)

Klanttevredenheidsonderzoek

Toestemming voor opslag data *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken.