Melden van incidenten is smeermiddel in de zorgketen

06 juli 2022

Melding maken van dingen die niet helemaal goed gaan, dat doe je toch alleen als je erg ontevreden bent over een samenwerkingspartner? Adviseur Dienstverlening aan Zorgpartners en coördinator 'transmuraal incident melden' Lucienne Franssen vertelt waarom het melden van incidenten niet alleen goed is voor de kwaliteit van zorg, maar ook de relatie verbetert.

Veel zorg- en welzijnsorganisaties kennen het melden van incidenten binnen hun eigen organisatie. Verloopt er tussen de organisaties, dus in de overdracht van een patiënt van of naar CWZ iets niet helemaal goed, dan kunnen zorgpartners daarvan sinds twee jaar een melding maken. Dit is mogelijk voor huisartsen, ambulancedienst, thuiszorg, verloskundigen en verpleeg- en verzorgingshuizen.

Wat zijn de reacties?

'Melden is niet bedoeld om met de vinger te wijzen, maar om te willen leren en verbeteren’, zegt Lucienne Franssen. ‘Daarom proberen we laagdrempelig te zijn. Ik zie vooral mensen die blij zijn dat dingen worden opgepakt. Daarmee voorkomen we frustratie en ergernis en zorgen we voor een soepel verloop van de zorgketen.’

Welke incidenten komen vaker voor?

‘We zien nu veel privacy-incidenten, bijvoorbeeld huisartsen die de uitslag krijgen van een patiënt die niet meer bij hen in de praktijk zit. Actueel houden van die informatie is een gedeelde verantwoordelijkheid. Formeel moeten wij als ziekenhuis steeds checken of de gegevens nog kloppen. Maar er ligt ook een verantwoordelijkheid bij patiënten om dit soort wijzigingen door te geven. Zij krijgen deze vraag daarom als ze inchecken bij de meldzuilen in CWZ. Hoewel ik ook begrijp dat mensen die gespannen zijn voor een afspraak bij de dokter deze vraag snel wegklikken zonder goed te controleren.’

Wat kunnen we er dan toch aan doen?

‘We sporen patiënten toch zo veel mogelijk aan om dit soort wijzigingen door te geven. Een van de dingen die we doen is dat we jaarlijks actief vragen in het patiëntenportaal MijnCWZ of mensen hun gegevens willen controleren.’

Om hoeveel meldingen gaat het?

‘In 2021 waren er 51 meldingen en 2020 38. Het aantal loopt dus op, en we weten ook dat veel (nog) niet wordt gemeld. Van de meldingen is een groot deel privacy-gerelateerd. Verder waren het meldingen over communicatie, materialen die zoekraken, bijvoorbeeld op het lab, onduidelijkheden bij ontslag en incidenten rond de nazorg.’

Moeten zorgpartners blijven melden?

‘Graag! Ook incidenten die vaker voorkomen. Juist dan denken zorgpartners soms dat het toch geen zin heeft om ze te melden. Daarom mogen zorgpartners ook incidenten bundelen en een paar meldingen tegelijk doen. Want we willen het graag weten, alleen dan weten we wat er speelt en in welke mate. Eén melding op elke afdeling, maakt samen veel meldingen die vaak ook nog een patroon laten zien. Als wij het niet weten, dan kunnen we er ook niets aan doen.’

Nu melden zorgpartners incidenten aan CWZ. Kan dat ook andersom?

‘We willen het vice versa melden nu ook gaan oppakken. Bijvoorbeeld als we zien dat bij binnenkomst van een patiënt de informatie niet compleet is of er iets is misgegaan in de overdracht, dan kunnen CWZ-medewerkers daar ook een melding van maken. Met de huisartsen, ambulancedienst, verpleeghuizen en verloskundigen zijn we daarmee aan het starten. Huisartsen hebben bijvoorbeeld nog geen centrale plek om te melden, daardoor is nog niet altijd duidelijk bij wie we moeten zijn voor de afhandeling van de melding. Maar ik verwacht dat dit steeds duidelijker en makkelijker wordt, naarmate er meer bekend is over het over- en weer melden. Bovendien zijn alle zorgorganisaties verplicht om hier iets voor in te richten. Wij willen hier ook graag met de andere zorgorganisaties over in gesprek en kunnen hierin meedenken.’

Hoe verloopt dat in de praktijk?

‘Bij de ambulancedienst heb ik nu één contactpersoon naar wie ik een melding door kan zetten. Daarna hebben we mailcontact over de voortgang. Dit koppel ik vervolgens weer terug aan de melder in CWZ. Omdat we goed contact hebben met elkaar, hebben we met de ambulancedienst afgesproken om ergernissen in de overdracht niet te laten oplopen maar direct te bespreken tijdens de dienst. Ook hebben zij met de spoedeisende hulp gesprekken gehad over meldingen die vaker voorkomen. Zo voorkomen we ergernis, want negen van de tien keer is goed uit te leggen wat er aan de hand was of duidelijk te maken waarom iets door de hectiek anders is verlopen.’

Commissie ‘Transmuraal melden van incidenten’

‘Ook een commissie ‘transmuraal incident melden’ met vertegenwoordigers uit de zorgorganisaties die onderling melden, bespreekt de onderlinge samenwerking aan de hand van de meldingen. De commissieleden kiezen ieder twee meldingen per kwartaal die ze verder willen uitdiepen, enerzijds om begrip te krijgen hoe dingen lopen in de verschillende organisaties, anderzijds om zaken structureel te verbeteren. Doordat we alle transmurale meldingen bij elkaar zien, signaleren we trends en kunnen we meldingen die vaker voorkomen uitzetten naar verantwoordelijke functionarissen in de organisatie zodat zij structurele verbeteringen kunnen doen. Toen we net waren gestart met transmuraal melden, brak de corona-pandemie uit, daarom is deze commissie niet meer bij elkaar geweest. Inmiddels hebben we al weer 2 keer samen gezeten.