Melden van incidenten is smeermiddel in de zorgketen

23 februari 2023

Dienstverlening aan Zorgpartners vertelt waarom het melden van incidenten niet alleen goed is voor de kwaliteit van zorg, maar ook de relatie verbetert.

Melding maken van dingen die niet helemaal goed gaan, dat doe je toch alleen als je erg ontevreden bent over een samenwerkingspartner? Adviseur Dienstverlening aan Zorgpartners en coördinator 'transmuraal incident melden' Lucienne Franssen vertelt waarom het melden van incidenten niet alleen goed is voor de kwaliteit van zorg, maar ook de relatie verbetert.

Veel zorg- en welzijnsorganisaties kennen het melden van incidenten binnen hun eigen organisatie. Verloopt er tussen de organisaties, dus in de overdracht van een patiënt van of naar CWZ iets niet helemaal goed, dan kunnen zorgpartners daarvan sinds drie jaar een melding maken. Dit is mogelijk voor onder andere huisartsen, ambulancedienst, thuiszorg, verloskundigen en verpleeg- en verzorgingshuizen.

Wat zijn de reacties?

'Melden is niet bedoeld om met de vinger te wijzen, maar om te willen leren en verbeteren’, zegt Lucienne Franssen. ‘Daarom proberen we laagdrempelig te zijn. Ik zie vooral mensen die blij zijn dat dingen worden opgepakt. Daarmee voorkomen we frustratie en ergernis en zorgen we voor een soepel verloop van de zorgketen.’

Welke incidenten komen vaker voor?

‘We zien best veel privacy-incidenten, bijvoorbeeld huisartsen die de uitslag krijgen van een patiënt die niet meer bij hen in de praktijk zit. Actueel houden van die informatie is een gedeelde verantwoordelijkheid. Formeel moeten wij als ziekenhuis steeds checken of de gegevens nog kloppen. Maar er ligt ook een verantwoordelijkheid bij patiënten om dit soort wijzigingen door te geven. Zij krijgen deze vraag daarom ook als ze inchecken bij de meldzuilen in CWZ. Hoewel ik ook begrijp dat mensen die gespannen zijn voor een afspraak bij de dokter deze vraag snel wegklikken zonder goed te controleren. Daarnaast ontvangen we  meldingen mbt de zorgoverdracht bij ontslag van een patient naar en revalidatiecentrum of verpleeginstelling. Ook rondom de communicatie tussen Ambu- SEH, HAP-SEH of tussen huisarts en specialist gaat nog wel eens iets mis wat tot een melding leidt.’

Wat kunnen we er dan toch aan doen?

‘We sporen patiënten zo veel mogelijk aan om mutaties door te geven. Een van de dingen die we doen is dat we jaarlijks actief vragen in het patiëntenportaal MijnCWZ of mensen hun gegevens willen controleren. Meldingen mbt overdracht en onderlinge communicatie vragen om begrip en alertheid aan beide kanten. Deze kun je enkel oplossen door per geval te analyseren waar het mis ging en vervolgens het proces proberen te verbeteren.’

Om hoeveel meldingen gaat het?

‘In 2020 hadden we 38  meldingen, in 2021 51 en vorig jaar (2022) zaten we op 70. Het aantal loopt dus op, en we weten ook dat veel (nog) niet wordt gemeld.’

Moeten zorgpartners blijven melden?

‘Graag! Ook incidenten die vaker voorkomen. Juist dan denken zorgpartners soms dat het toch geen zin heeft om ze te melden. Daarom mogen zorgpartners ook incidenten bundelen en een paar meldingen tegelijk doen. Want we willen het graag weten, alleen dan weten we wat er speelt en in welke mate. Eén melding op elke afdeling, maakt samen veel meldingen die vaak ook nog een patroon laten zien. Als wij het niet weten, dan kunnen we er ook niets aan doen.’

Nu melden zorgpartners incidenten aan CWZ. Kan dat ook andersom?

‘Het vice versa melden kan inmiddels ook maar wordt nog mondjesmaat gebruikt. Niet omdat het niet kan, maar omdat nog niet bij alle zorgpartners duidelijk is waar en hoe (met welk systeem) te melden. Daarin zit om die reden nu dus nog veel tijd/admin. Met de ambulancedienst en verpleeghuizen zijn we wel aan het testen. Huisartsen hebben (nog) geen centrale plek om te melden, daardoor is nog niet altijd duidelijk bij wie we moeten zijn voor de afhandeling van de melding. Ik hoop en verwacht dat dit steeds duidelijker en makkelijker wordt, naarmate er meer bekend is over het over- en weer melden. Bovendien zijn alle zorgorganisaties verplicht om hier iets voor in te richten. Wij willen hier ook graag met de andere zorgorganisaties over in gesprek en kunnen hierin meedenken.’

Commissie ‘Transmuraal melden van incidenten’

‘CWZ heeft inmiddels ook een commissie ‘transmuraal incident melden’ met vertegenwoordigers uit huisartsen, HAP, AMBU en verpleeghuizen. Deze bespreekt de onderlinge samenwerking aan de hand van de meldingen. De commissieleden kiezen ieder twee meldingen per kwartaal die ze verder willen uitdiepen, enerzijds om begrip te krijgen hoe dingen lopen in de verschillende organisaties, anderzijds om zaken structureel te verbeteren. Doordat we alle transmurale meldingen bij elkaar zien, signaleren we trends en kunnen we meldingen die vaker voorkomen uitzetten naar verantwoordelijke functionarissen in de organisatie zodat zij structurele verbeteringen kunnen doen.'