Bert Mulder, Hanneke Berkhout, arts-microbioloog. contact: B.Mulder@CWZ.nl
Inleiding
Acute diarree is een dunnere defecatie met toegenomen frequentie die korter dan veertien dagen bestaat. De oorzaak is meestal infectieus. Bij diarree korter dan één week worden met name virussen en bacteriën gevonden; bij een langere ziekteduur zijn dit vaker parasieten. Onderzoek gericht op de aanwezigheid van virussen wordt niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk. De belangrijkste wijziging in de NHG Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA) richtlijn op het gebied van gastro-enteritis is dat fecesonderzoek op bacteriën en parasieten nu bij voorkeur met behulp van DNA-diagnostiek (PCR) gebeurt.1 PCR-onderzoek op DNA-materiaal van een micro-organisme is sneller (PCR: < 24 uur; kweek: 3-5 dagen) en gevoeliger dan conventioneel onderzoek met feceskweek of TFT. Als één of meer specifieke bacteriën met PCR worden gedetecteerd, volgt een feceskweek en bepaling van het resistentiepatroon. In Nederlands bevolkingsonderzoek wordt bij een derde van de patiënten met acute diarree een pathogeen micro-organisme in de ontlasting gevonden.
Bij een aantal situaties is onderzoek van de feces op bacteriën en/of protozoa geïndiceerd: 1) bij zieke patiënten met koorts, waterdunne diarree of bloed bij de ontlasting, zodat bij een opname of behandeling met antibiotica de verwekker bekend is; 2) bij immuun-gecompromitteerde patiënten, voor specifieke behandeling; 3) bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen (werkzaam in de horeca, voedingsmiddelen of gezondheidszorg) of verblijvend in een instelling met meer gevallen. 4) bij persisterende klachten (langer dan tien dagen).
Bacteriële verwekkers
De belangrijkste bacteriële verwekkers zijn: Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium, Escherichia coli-species (enterotoxische E. coli (ETEC) en shigatoxineproducerende E. coli (STEC) waaronder de enterohemorragische E.coli (EHEC). EHEC kan in een minderheid van de patiënten (minder dan 10%) leiden tot een levensbedreigende aandoening zoals het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), waarbij hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie optreden. Onderzoek op EHEC (of STEC) wordt door de LESA alleen aanbevolen als er sprake is van bloederige diarree. Veel laboratoria voegen dit ten onrechte standaard toe, hetgeen leidt tot grote overrapportage van (niet EHEC) STEC infecties. In een case controle studie werd vaker STEC gevonden bij controles dan bij de cases. Onderzoek op Yersinia wordt niet aanbevolen. Na antibioticagebruik (in het algemeen maar i.h.b. na ziekenhuisopname) kan onderzoek op Clostridium difficile worden overwogen.
Voor het onderzoek naar bacteriële verwekkers is het het best om de feces in de koelkast te bewaren en binnen 24 uur bij het laboratorium in te leveren. DNA-diagnostiek heeft als nadeel, dat die micro-organismen worden gemist die niet in de test zijn opgenomen. Daarnaast kan deze methode geen onderscheid maken tussen Shigella en EIEC. Bovendien kan met PCR geen resistentiepatroon worden bepaald van een gevonden bacterie; bij een klinisch relevante positieve uitslag zal dus alsnog een feceskweek nodig zijn om het resistentiepatroon vast te stellen. Voor bacillaire dysenterie (shigellose), buiktyfus, paratyfus A, B en C, cholera, EHEC, hepatitis A, listeriose, botulisme en bij een voedselvergiftiging bij ? 2 patiënten gelden zowel voor de behandelend arts als het laboratorium een meldingsplicht aan de GGD binnen 24 uur.
Parasitaire verwekkers
Bij een diarreeduur van meer dan tien dagen verdient het aanbeveling om ook onderzoek naar protozoa te verrichten. De belangrijkste parasitaire verwekkers zijn de protozoa: Giardia lamblia en Cryptosporidium. Giardia infecties worden altijd behandeld. Cryptosporidium kan vooral bij kinderen en immuungecompromitteerde patiënten tot relatief ernstige en langdurige diarree leiden. De feces dienen onderzocht te worden op Entamoeba histolytica, Cystoisospora belli, Cycloisospora cayetanensis na verblijf in de (sub)tropen. Veel laboratoria voegen standaard Entamoeba histolytica toe aan deze bepaling maar dit is bij Nederlandse patiënten zonder diarree met bloed en slijm of verdenking leverabces zeker niet kosteneffectief.
Vanwege de twijfelachtige pathogeniciteit wordt fecesonderzoek op Dientamoeba fragilis of Blastocystis hominis afgeraden. Hoewel in de NHG-Standaard Acute Diarree (2014) staat dat bij kinderen met persisterende buikpijn én diarree diagnostiek naar Dientamoeba fragilis kan worden gedaan, verscheen na publicatie van deze standaard echter onderzoek dat toont dat aanwezigheid van Dientamoeba fragilis niet geassocieerd lijkt te zijn met gastro-intestinale klachten.2 Daarom wordt in het CWZ deze diagnostiek niet standaard ingezet, maar kan wel apart aangevraagd worden.
Diagnostic stewardship
Naast de reeds gesignaleerde overdiagnostiek op het gebied van STEC, Dientamoeba fragilis en Entamoeba histolytica, wordt ook bij de aanvraag voor fecesdiagnostiek veelal te breed aangevraagd. Als bij de aanvraag ziekteduur, koorts, bloedbijmenging, antibioticagebruik en locatie en duur van verblijf in of afkomst uit het buitenland wordt vermeld kan het MMB-laboratorium van het CWZ meedenken. Zo zien we regelmatig dat ook Vibrio cholerae wordt aangevraagd terwijl de patiënt niet in het buitenland is geweest en geen waterige diarree heeft. Daarnaast wordt bijvoorbeeld om ‘identificatie worm’ gevraagd terwijl geen worm maar gewoon feces is ingestuurd. Hoewel er al een toelichting op het aanvraagformulier te vinden is zullen we ons aanvraagformulier op basis van deze verbeterpunten verder aanpassen.
DTO gastro-enteritis
Verder kan elke huisarts door deelname aan een DTO gastro-enteritis (GE) de kennis over de diagnostiek opfrissen en actualiseren. Doelstelling van deze dit DTO is het scala van symptomen en oorzaken van GE te bespreken inclusief de diagnostische en therapeutische handelwijze bij patiënten met GE. Inhoudelijk wordt kennis van microbiologische verwekkers van GE verdiept door in te gaan op de wijze van overdracht, pathogenese en diagnostiek. De plaats van Dientamoeba fragilis in de diagnostiek wordt expliciet belicht. Indien het DTO wordt gehouden binnen het laboratorium kan een rondleiding over de parasitologie, bacteriologie en moleculaire diagnostiekafdeling deel uitmaken van het DTO. Het DTO wordt verrijkt met door deelnemers zelf ingebrachte casuïstiek en afgesloten met het naspelen van een gastro-enteritis uitbraak. Wij zien u graag terug op een van de DTO’s.3
1 https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-diarree-volledige-tekst
2 Weel JFL, Schuurs T, Mulder B, Bruijnesteijn van Coppenraet LES, van der Zanden AGM, van der Reijden W, Ruijs GJHM. PCR-fecesonderzoek bij gastro-enteritis. Huisarts en Wetenschap 2016;7:297-301.
3 www.cwz.nl/over-cwz/nieuws-en-pers/nieuws-specialismen/mogelijke-samenwerking-hagro-en-arts-microbioloog-cwz-op-gebied-van-fto-en-dto/