Hoewel we ons uiterste best doen om onze patiënten veilige zorg te bieden, kan het gebeuren dat er in de zorg iets mis gaat. Meestal heeft dat geen of weinig gevolgen voor de patiënt. Maar het is ook mogelijk dat een patiënt ernstige schade oploopt of zelfs overlijdt doordat er in het ziekenhuis iets is misgegaan. Dan noemen we dit een calamiteit.
In de praktijk blijkt het niet eenvoudig om een calamiteit te herkennen. Daarom vragen we zorgverleners in het CWZ om elke vermoedelijke calamiteit te melden bij de unit kwaliteit, veiligheid en verantwoording. Die voert dan een kort onderzoek uit. Als uit dit onderzoek blijkt dat er mogelijk een calamiteit is, melden we bij de Inspectie. Ook bij twijfel wordt gemeld. Op het moment van een melding waarbij iemand is overleden, is dus nog niet zeker of het overlijden het gevolg is van iets dat is misgegaan in het ziekenhuis. Dit moet uit het onderzoek blijken. Een melding is dus iets anders dan een calamiteit. Iets is een calamiteit nadat in het onderzoek is vastgesteld dat er een relatie is tussen wat is misgegaan en het overlijden.
CWZ vindt openheid over calamiteiten van groot belang.
Daarom proberen we patiënten en hun familie zo goed mogelijk bij het onderzoek te betrekken en de conclusies van het onderzoek te vertellen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt goed in de gaten of de ziekenhuizen uit het onderzoek verbetermaatregelen opstellen en uitvoeren. De Inspectie concludeert dat CWZ het onderzoek naar calamiteiten en uitstekend uitvoert. Ook vinden zij dat we de juiste verbetermaatregelen opstellen en uitvoeren als dat nodig is.
Leidt een onderzoek tot verbeteringen?
Uit iedere situatie waarin iets is gebeurd dat onverwacht was, kunnen we leren. CWZ stelt altijd verbetermaatregelen op en ziet er op toe dat die worden uitgevoerd. Ook bespreken we de onderzoeken met artsen en verpleegkundigen, zodat zij weten wat er gebeurd is en ervan kunnen leren.
Meldt CWZ calamiteiten op tijd?
Als een ongewenste gebeurtenis plaatsvindt, moet een ziekenhuis binnen zes weken onderzocht hebben of het een mogelijk calamiteit betreft. Als dat zo is, dan moet het ziekenhuis deze binnen 3 dagen melden aan de Inspectie. Als na deze 6 weken nog geen duidelijk is verkregen, moet het ziekenhuis dat ook melden. CWZ meldt altijd binnen deze termijn aan de Inspectie.
Meldt CWZ alle calamiteiten?
CWZ neemt het melden van mogelijke calamiteiten bij de Inspectie zeer serieus. Elke zorgverlener kan een vermoedelijke calamiteit intern melden. Daarnaast zoeken we actief naar mogelijke calamiteiten in de informatie over incidenten, complicaties en klachten. Bij ieder overlijden onderzoekt een speciale commissie of dit voorkomen had kunnen worden. Bij twijfel melden we dit bij de Inspectie.
We melden soms ook een gebeurtenis die eigenlijk niet gemeld hoeft te worden.
Dan gaat het om een gebeurtenis waarbij er geen schade was voor de patiënt, maar waar wel verbetering mogelijk is. We vinden het belangrijk om ook hier open over te zijn. Ondanks alle zorgvuldigheid is het mogelijk dat een calamiteit niet als zodanig is herkend. Ook kan het gebeuren dat op een later tijdstip nieuwe informatie beschikbaar komt waaruit blijkt dat melding toch gewenst is. CWZ zal in een dergelijk geval alsnog melding doen. De Inspectie heeft nooit gevonden dat we tekort schieten in het melden van calamiteiten.
Meldt CWZ voldoende calamiteiten?
De Inspectie heeft in elk jaar aangegeven dat CWZ voldoende calamiteiten meldt. Bij twijfel of we een gebeurtenis moetenmelden, overleggen we met de Inspectie. Ook de vooronderzoeken die we doen om te bepalen of er een mogelijke calamiteit is, mag de Inspectie inzien.
Zijn al die overlijdens die RTL noemt op 30 mei veroorzaakt door een medische misser?
Nee, zo eenvoudig is het niet. Ziekenhuizen melden op het moment dat ze vermoeden dat er sprake is van calamiteit. Daarna wordt het onderzoek uitgevoerd en blijkt pas wat er werkelijk is gebeurd. Dan kan blijken dat de patiënt is overleden door iets dat is misgegaan. Maar het komt ook voor dat er niets is misgegaan. Of dat er wel iets is misgegaan, maar dat de patiënt aan iets anders is overleden.
Houdt CWZ de uitkomsten van calamiteitenonderzoek voor zichzelf?
Als er een calamiteit plaatsvindt, dan vinden we het belangrijk om daarvan te leren. Hiermee willen we voorkomen dat zo’n situatie nog een keer ontstaat. Daarom besteden wij samen met vijf andere ziekenhuizen binnen Santeon extra aandacht aan de calamiteiten. Zo leren we van ons eigen ziekenhuis én van de vijf andere. We delen de details over alle calamiteiten en nemen extra voorzorgsmaatregelen als dat nodig heeft.