Calamiteiten in patiëntenzorg 2018

Wat is een calamiteit in de patiëntenzorg?

Waar mensen werken gaan weleens dingen mis, ook in een ziekenhuis. Gaat er iets mis, dan komt dat heel hard binnen bij de betrokkenen. Zowel bij de patiënt en zijn naasten als bij de zorgverlener. Ziekenhuizen doen er alles aan om dit te voorkomen. Centraal staat dat we ervan willen leren om herhaling te voorkomen. Daarom onderzoeken we altijd wat er precies is gebeurd. Dat doen we zorgvuldig.

Als het in de zorg niet goed is gegaan met ernstige gevolgen voor de patiënt, noemen we dat een calamiteit. Het onderzoek hiernaar noemen we calamiteitenonderzoek.

Naar boven

Hoe verloopt het onderzoek naar een calamiteit?

Het herkennen van een calamiteit is niet altijd makkelijk. In een ziekenhuis overlijden soms patiënten aan hun ziekte. Hoe weet je of er iets mis is gegaan? En wanneer vinden we de gevolgen zo ernstig dat er calamiteitenonderzoek moet plaatsvinden?

Het is belangrijk om dit goed in te schatten, want ziekenhuizen moeten van de wet een calamiteit melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Daarom vraagt CWZ aan alle medewerkers om alles wat misschien een calamiteit is te melden bij een commissie. Ook als ze niet zeker zijn of het een calamiteit is. CWZ heeft deskundigen in huis die direct actie ondernemen om te beoordelen of er mogelijk sprake kan zijn van een calamiteit. Is dat zo, dan meldt het ziekenhuis dit bij de Inspectie.

Na de melding voeren de deskundigen een uitgebreid onderzoek uit, volgens een daarvoor vastgestelde methode. Het ziekenhuis stuurt het rapport naar de Inspectie. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd beoordeelt of het onderzoek goed is uitgevoerd.

Het doel van het onderzoek is om verbeteringen door te voeren, zodat het niet nog een keer door dezelfde oorzaak mis kan gaan. En we laten de patiënt en naasten weten wat er precies is gebeurd.

De onderstaande schematische weergave laat zien hoe een onderzoek naar een mogelijke calamiteit verloopt.

Wilt u als patiënt of naaste een mogelijke calamiteit melden bij CWZ? Dat kan. Gebruik hiervoor het klachtenformulier.

Naar boven

Hoe goed voert CWZ calamiteitenonderzoek uit?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft laten weten tevreden te zijn over het calamiteitenonderzoek in CWZ. Dat betreft het aantal meldingen en de manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd.

In 2018 is er 76 keer door zorgverleners een melding gedaan van een mogelijke calamiteit. Na onderzoek bleek 22 keer melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd nodig. Er is dus sprake van een goede meldcultuur bij de zorgverleners, ze leggen veel zaken voor aan de commissie om deze uit te laten zoeken.

We melden ook wel eens een situatie zonder dat er volgens de wet sprake is van een calamiteit. In CWZ hebben we namelijk afgesproken dat we bij sommige situaties altijd een melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd doen, ook als er geen schade is. Dat gaat bijvoorbeeld om de zogenaamde time-out procedure, de vragen die worden gesteld vlak voor een operatie. En bij een onverwacht overlijden melden we laagdrempelig, dus ook als niet zeker is of er sprake is van een calamiteit. Zo stellen we ons toetsbaar op naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en andere direct betrokkenen.

Kerngegevens 2018 Aantal
Calamiteit 10
Geen calamiteit: complicatie 5
Geen calamiteit: geen ernstige schade 1
Geen calamiteit: kwaliteit van zorg is goed geweest 4
Geen calamiteit: geen verband tussen incident en schade 1
Twijfel: niet met zekerheid aan te tonen of er een verband is tussen de kwaliteit van zorg en de gevolgen voor de patiënt 1
Totaal 22

CWZ meldt laagdrempelig bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, soms ook bij situaties waarin dat volgens de wet niet hoeft. Daardoor worden er meer calamiteiten gemeld dan strikt noodzakelijk.

Gevolgen voor de patiënt Aantal
Overleden in ziekenhuis 6
Overleden in andere instelling of elders 0
Ernstige schade 6
Geen schade 3
Overig* 7
Totaal 22

(*) Overig: onder andere tijdelijke schade of geen ernstige schade

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd controleert of het onderzoek goed is uitgevoerd en laat vervolgens weten of ze de conclusie van het onderzoek overneemt. De Inspectie heeft bij één casus aanvullende vragen gesteld. We konden deze vragen goed beantwoorden. Eén keer had de Inspectie een andere mening dan de onderzoekscommissie van CWZ over de ernst van de schade. Alle onderzoeken zijn goedgekeurd en afgesloten. 

Naar boven

Patiënten betrekken bij het onderzoek

We proberen de patiënt en zijn naasten zoveel mogelijk bij het onderzoek te betrekken. Er wordt dan een interview gehouden waarin de patiënt en/of zijn naasten kunnen vertellen wat er is gebeurd. En ook waar ze vragen over hebben. Vaak hebben patiënten of naasten het gevoel dat er iets mis is gegaan, maar ze weten niet precies wat. Het is goed als we weten waar zij mee zitten, dan kunnen we daar in het rapport of het eindgesprek op in gaan. Ook leren we als ziekenhuis veel van deze gesprekken. We horen hoe onze zorg is ervaren. Of we krijgen nieuwe informatie die niet in het dossier stond. De meeste patiënten en naasten vinden het fijn om bij het onderzoek betrokken te zijn. Maar niet iedereen wil dit. Omdat het onderzoek binnen korte tijd moet plaatsvinden, is het soms te snel voor patiënt of naasten. Of ze zijn juist heel tevreden over hun arts en hebben er geen behoefte aan. De keuze ligt bij de patiënt en naasten.

Als er ondersteuning of begeleiding voor de patiënt of naasten nodig is, bekijken we welke steun we kunnen bieden. Veelal is de klachtenfunctionaris hierbij betrokken.

Patiënten en naasten betrekken bij onderzoek 2018 Aantal
Patiënt/naaste is betrokken bij het onderzoek 20
Patiënt/naaste heeft aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek 2
Patiënt/naaste is niet betrokken bij het onderzoek 0
Totaal 22

Ondersteuning voor betrokken zorgverleners

Naast opvang van patiënt of naasten, is het goed opvangen van betrokken medewerkers en hun teams ook van belang bij calamiteiten. Een gevoel van zelfverwijt komt veel voor. Ze vragen zich herhaaldelijk af of ze toch iets hebben gemist of anders hadden moeten doen om dit te voorkomen. De impact kan groot zijn. Voor de zorgverleners is opvang geregeld, ook wel ‘peer support’ genoemd. Ook leidinggevenden en collega’s zijn belangrijk bij de opvang. Betrokken medewerkers moeten weer veilig en vol zelfvertrouwen hun werk kunnen doen. Opvang helpt bij de verwerking en het krijgen van duidelijkheid waarom iets niet goed is gegaan. 

Extern deskundigen betrekken bij het onderzoek

In principe worden de onderzoeken uitgevoerd door een commissie die bestaat uit personen die in CWZ werkzaam zijn. Dit is in Nederland gebruikelijk. Soms wordt er een extern deskundige bij het onderzoek betrokken. Bij één van de 22 onderzoeken in 2018 heeft de onderzoekscommissie een medisch specialist uit een ander ziekenhuis aan de commissie toegevoegd. En bij één ander onderzoek zijn twee medisch specialisten van andere ziekenhuizen bij het onderzoek betrokken en bevraagd. We stellen ons graag toetsbaar en open op. De patiënt en/of nabestaanden worden altijd op de hoogte gesteld als er een externe deskundige bij het onderzoek wordt betrokken.

Het toevoegen van een extern deskundige gebeurt als extra specialistische kennis zinvol is bij de analyse. Of in het geval dat de onderzoekscommissie van mening is dat te veel artsen van het eigen specialisme bij de zorg van de patiënt waren betrokken. Het werken met artsen van buiten het ziekenhuis in deze specifieke situaties, draagt bij aan kwaliteit van het onderzoek en is voor iedereen leerzaam.

Naar boven

Waarover is er gemeld?

We hebben voor alle calamiteiten bepaald wat het hoofdonderwerp is. We hebben dit gedaan aan de hand van een indeling die ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gebruikt.

Kerngegevens Totaal IGJ meldingen Wel calamiteit Geen calamiteit Twijfel
Onderzoek/diagnostiek 5 1 4 -
Medicijnen 6 5 1 0
Behandeling/interventie 6 2 3 1
Operatief proces 4 1 3 -
Verpleegkundige zorg 0 - - -
Apparatuur/materiaal/ICT 1 1 - -
Bloedproducten 0 0 - -

De meeste meldingen van 2018 die na onderzoek een calamiteit bleken te zijn, hebben betrekking op de onderwerpen 'medicijnen'. Dit komt onder andere overeen met de landelijke cijfers dat het medicijnen een van de grootste risico’s zijn in de zorg. Bij de calamiteiten met medicijnen was er te veel of te weinig gedoseerd of bleken de verkeerde medicijnen toegediend te zijn. Bij de meeste patiënten leidde het niet tot blijvende schade, maar helaas bij één patiënt heeft de gebeurtenis wel tot blijvende schade geleid.

Bij de meldingen over diagnostiek, behandeling en interventie gaat het om dingen in het behandelproces die niet goed zijn gelopen. Een patiënt had volgens plan een behandeling moeten krijgen, maar ongelukkigerwijs was de afspraak niet ingepland. Niemand was deze vergissing opgevallen.

Bij een andere patiënt was een aandoening, die op een röntgenfoto te zien was, in eerste instantie gemist. Bij de behandeling van een patiënt die gehecht moest worden, bleek later een gaas in het lichaam achtergebleven te zijn.

Bij de melding over het operatief proces was mogelijk niet de beste keuze gemaakt bij het behandelen van een fractuur. En bij de melding over apparatuur raakte de hoofdsteun van een behandelstoel plotseling ontgrendeld. Iets waar zowel de fabrikant als de gebruikers nog nooit mee te maken hebben gehad.

Naar boven

Verbetermaatregelen

In CWZ vinden we het heel belangrijk om te leren en te verbeteren op basis van calamiteiten. Het is een veel gehoorde wens bij patiënten die betrokken zijn bij een calamiteit: 'als het een ander maar niet overkomt'.

De verbetermaatregelen worden samen met de betrokken afdeling opgesteld. Het aantal varieert per onderzoek, meestal gaat het om 1 tot 4 verbetermaatregelen. Daar zijn kleine verbeteringen bij, maar soms ook grote verbeteringen die ziekenhuisbreed worden ingevoerd. Elk kwartaal wordt gecontroleerd of er voortgang wordt gemaakt met de verbeteringen. Eenmaal per jaar komen de verbeteringen aan orde in het jaargesprek dat de raad van bestuur met de Inspectie heeft.

Het voorschrijven en toedienen van medicijnen is één van meest voorkomende handelingen in een ziekenhuis. De verbetermaatregelen richten zich op het verminderen van de kans op het geven van een verkeerde opdracht, het pakken van de verkeerde medicijnen uit de kast of toediening van een verkeerde dosering.

Op een polikliniek zagen we dat het kan gebeuren dat een patiënt een afspraak moet krijgen voor een vervolgbehandeling en dat dit niet tijdig wordt ingepland. Hier hebben we een andere werkwijze en extra controle ingevoerd om te voorkomen dat dit weer gebeurd.

In de situatie dat er een gaas was achtergebleven bij het aanbrengen van hechtingen, is er voor gekozen om de gazen voortaan te tellen. Dat doen we al op de operatiekamers, maar dit was een situatie waarvoor deze afspraak niet gold.

Er is een operatietechniek verbeterd zodat de juiste locatie voor de operatie met meer zekerheid kan worden bepaald. Ook is met de fabrikant van de behandelstoel afgestemd hoe kan worden voorkomen dat de hoofdsteun, ondanks de juiste handelingen van de medewerkers, losraakt.

De verbeteringen zijn besproken met andere ziekenhuizen om te kijken hoe zij dit aanpakken. Als een ziekenhuis een slimme oplossing heeft gevonden voor een risico, hebben we dit waar mogelijk over genomen. Ook hebben we overlegd met de wetenschappelijke verenigingen daar waar dit van toepassing was. Alle kennis die is opgedaan hebben we met de andere ziekenhuizen van ons samenwerkingsverband.

Wat hebben we nog meer bereikt in 2018?

Evaluatie van het calamiteitenonderzoek

CWZ heeft in 2018 samen met de Radboud universiteit een vragenlijst ontwikkeld om de ervaring en waardering van patiënten en naasten na het calamiteitenonderzoek in beeld te krijgen. Als de patiënten of naasten dit willen, wordt de mogelijkheid geboden een vragenlijst in te vullen. Het ziekenhuis kan dan de manier waarop het calamiteitenonderzoek wordt uitgevoerd verbeteren. Patiënten en naasten kunnen aangeven wat hen het meest heeft geraakt en wat voor hen belangrijk is geweest. De vragenlijsten, die vanaf mei 2018 zijn ingevuld, leiden tot een positief beeld van het onderzoeksproces en de rapportage. Een aantal patiënten en/of nabestaanden geven hun feedback op het onderzoek mondeling bij de nabespreking van het onderzoek en zien af van de mogelijkheid om hun mening en ervaringen in een vragenlijst toe te lichten. Bij elk onderzoek probeert CWZ zo goed mogelijk aan te sluiten bij de behoefte en ervaringen van betrokken patiënten en/of naasten. Elke situatie is uniek en vraagt om maatwerk. Ook in 2019 is onze aandacht hierop gericht. 

Integratie van klachten en calamiteiten

Het is niet altijd makkelijk om onderscheid tussen een klacht, een calamiteit en/of een claim te herkennen. Elk traject kent zijn eigen procedure. En zijn er verschillende functionarissen bij betrokken. De verschillen zijn er niet voor niets, maar soms kan het voor de patiënt of naasten makkelijker worden gemaakt. In CWZ is gekeken hoe meer afstemming aangebracht kan worden tussen de procedures voor calamiteiten en klachten. Als een patiënt of naaste een klacht indient, wordt er direct gekeken of er misschien sprake is van een calamiteit. Er wordt een onderzoek uitgevoerd, waarbij wordt gekeken naar de vragen van de patiënt, maar ook of er melding moet worden gedaan bij de Inspectie. De klachtenfunctionaris begeleidt de patiënt hierbij. Als een patiënt en naasten betrokken zijn bij een calamiteit, dan wordt gevraagd of ze behoefte hebben aan extra opvang en begeleiding door de klachtenfunctionaris.

In 2018 was 14 keer gesprake van een gecombineerd onderzoek naar een klacht en een calamiteit. Bij 5 klachten is melding gedaan bij de Inspectie. Na onderzoek bleek er bij één ongewenste gebeurtenis inderdaad sprake van een calamiteit.

Naar boven

Wat is er te verwachten in 2019?

Het verder vorm geven aan de integratie van klachten en calamiteiten staat op de agenda van 2019. Ook als de zorg onverhoopt niet is gegaan zoals (mocht worden) verwacht of bedoeld, dan willen we onze patiënten hier zo goed mogelijk en zorgvuldig bij ondersteunen. En onze werkprocessen waar mogelijk verbeteren. 

Naar boven