Calamiteiten in patiëntenzorg 2019

Wat is een calamiteit in de patiëntenzorg?

Waar mensen werken gaan weleens dingen mis, ook in een ziekenhuis. Gaat er iets mis, dan komt dat heel hard binnen bij de betrokkenen. Zowel bij de patiënt en zijn naasten als bij de zorgverlener. Ziekenhuizen doen er alles aan om dit te voorkomen. Centraal staat dat we ervan willen leren om herhaling te voorkomen. Daarom onderzoeken we altijd wat er precies is gebeurd. Dat doen we zorgvuldig.

Als het in de zorg niet goed is gegaan met ernstige gevolgen voor de patiënt, noemen we dat een calamiteit. Het onderzoek hiernaar noemen we calamiteitenonderzoek.

Naar boven

Hoe verloopt het onderzoek naar een calamiteit?

Het herkennen van een calamiteit is niet altijd makkelijk. In een ziekenhuis overlijden soms patiënten aan hun ziekte. Hoe weet je of er iets mis is gegaan? En wanneer vinden we de gevolgen zo ernstig dat er calamiteitenonderzoek moet plaatsvinden?

Het is belangrijk om dit goed in te schatten, want ziekenhuizen moeten van de wet een calamiteit melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Daarom vraagt CWZ aan alle medewerkers om alles wat misschien een calamiteit is te melden bij een commissie. Ook als ze niet zeker zijn of het een calamiteit is. CWZ heeft deskundigen in huis die direct actie ondernemen om te beoordelen of er mogelijk sprake kan zijn van een calamiteit. Is dat zo, dan meldt het ziekenhuis dit bij de Inspectie.

Na de melding voeren de deskundigen een uitgebreid onderzoek uit, volgens een daarvoor vastgestelde methode. Het ziekenhuis stuurt het rapport naar de Inspectie. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd beoordeelt of het onderzoek goed is uitgevoerd.

Het doel van het onderzoek is om verbeteringen door te voeren, zodat het niet nog een keer door dezelfde oorzaak mis kan gaan. En we laten de patiënt en naasten weten wat er precies is gebeurd.

Ook stellen we de patiënt en/of de naasten in de gelegenheid om na afloop van het onderzoek naar de mogelijke calamiteit, hun eigen ervaringen met het onderzoek aan ons terug te geven. Zodat we hiervan kunnen leren. En dat we als ziekenhuis kunnen inspelen op behoeften die er mogelijk nog zijn zoals nadere uitleg of ondersteuning. Al deze ervaringen nemen we mee om waar mogelijk onze onderzoeksprocedure te verbeteren.

De onderstaande schematische weergave laat zien hoe een onderzoek naar een mogelijke calamiteit verloopt.

Wilt u als patiënt of naaste een mogelijke calamiteit melden bij CWZ? Dat kan. Gebruik hiervoor het klachtenformulier.

Naar boven

Hoe goed voert CWZ calamiteitenonderzoek uit?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft laten weten tevreden te zijn over het calamiteitenonderzoek in CWZ. Dat betreft het aantal meldingen en de manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd. Daarnaast is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd tevreden over hoe CWZ van calamiteitenonderzoeken leert en hierop verbeteringen doorvoert. Dit blijkt ook uit de jaarlijkse bezoeken die de Inspectie uitvoert en dan zelf waarneemt wat er in CWZ is verbeterd.

In 2019 is er 48 keer door zorgverleners een interne melding gedaan van een mogelijke calamiteit. Na onderzoek bleek 15 keer melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd nodig. Er is sprake van een goede meldcultuur bij de zorgverleners, ze leggen veel zaken voor aan de commissie om deze uit te laten zoeken.

Kerngegevens 2019 Aantal
Calamiteit 11
Geen calamiteit: complicatie O
Geen calamiteit: geen ernstige schade O
Geen calamiteit: geen tekortkoming in de zorg 4
Geen calamiteit: geen verband tussen incident en schade O
Twijfel: niet met zekerheid aan te tonen of er een verband is tussen de kwaliteit van zorg en de gevolgen voor de patiënt O
Totaal 15

Na onderzoek bleek er bij 11 gemelde gebeurtenissen sprake te zijn van een calamiteit. Bij 4 onderzoeken concludeerde de onderzoekscommissie dat er geen sprake was van een tekortkoming in de zorg.

Gevolgen voor de patiënt 2019 Aantal
Overleden in ziekenhuis 1
Overleden in andere instelling of elders O
Ernstige schade 6
Geen schade 3
Overig* 5
Totaal 15

(*) Overig: onder andere tijdelijke schade of geen ernstige schade

Bij 3 patiënten is geen schade ontstaan. Bij 6 patiënten is ernstige schade ontstaan, die blijvend van aard is of waarvoor vervolgbehandeling moest worden ingezet. 1 Patiënt is overleden. Bij 5 patiënten is er sprake van overige schade, die tijdelijk van aard was.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd controleert of het onderzoek goed is uitgevoerd en laat vervolgens weten of ze de conclusie van het onderzoek overneemt. De Inspectie heeft bij 1 casus aanvullende vragen gesteld. We konden deze vragen goed beantwoorden. Alle onderzoeken zijn goedgekeurd en afgesloten.

Naar boven

Patiënten betrekken bij het onderzoek

We proberen de patiënt en zijn naasten zoveel mogelijk bij het onderzoek te betrekken. Er wordt een interview gehouden waarin de patiënt en/of zijn naasten kunnen vertellen wat er is gebeurd. En ook waar ze vragen over hebben. Vaak hebben patiënten of naasten het gevoel dat er iets mis is gegaan, maar ze weten niet precies wat. Het is goed als we weten waar zij mee zitten, dan kunnen we daar in het rapport of het eindgesprek op in gaan. Ook leren we als ziekenhuis veel van deze gesprekken. We horen hoe onze zorg is ervaren. Of we krijgen nieuwe informatie die niet in het dossier stond. De meeste patiënten en naasten vinden het prettig om bij het onderzoek betrokken te zijn. Maar niet iedereen wil dit. Omdat het onderzoek binnen korte tijd moet plaatsvinden, is het soms te snel voor patiënt of naasten. Of ze zijn juist heel tevreden over hun arts en hebben er geen behoefte aan. De keuze ligt bij de patiënt en naasten.

Als er ondersteuning of begeleiding voor de patiënt of naasten nodig is, bekijken we welke steun we kunnen bieden. Veelal is de klachtenfunctionaris hierbij betrokken.

Patiënten en naasten betrekken bij onderzoek 2019 Aantal
Patiënt/naaste is betrokken bij het onderzoek 14
Patiënt/naaste heeft aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek 1
Patiënt/naaste is niet betrokken bij het onderzoek O
Totaal 15

Alle patiënten en/of naasten of nabestaanden zijn betrokken bij het onderzoek. Er is met hen contact geweest en er hebben gesprekken plaatsgevonden. 1 Patiënt heeft uiteindelijk geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om in gesprek te gaan. Het onderzoeksrapport is wel met deze patiënt gedeeld.

Ondersteuning voor betrokken zorgverleners

Naast opvang van patiënt of naasten, is het goed opvangen van betrokken medewerkers en hun teams ook van belang bij calamiteiten. Een gevoel van zelfverwijt komt veel voor. Ze vragen zich herhaaldelijk af of ze toch iets hebben gemist of anders hadden moeten doen om dit te voorkomen. De impact kan groot zijn. Voor de zorgverleners is opvang geregeld, ook wel ‘peer support’ genoemd. Ook leidinggevenden en collega’s zijn belangrijk bij de opvang. Betrokken medewerkers moeten weer veilig en vol zelfvertrouwen hun werk kunnen doen. Opvang helpt bij de verwerking en het krijgen van duidelijkheid waarom iets niet goed is gegaan. 

Extern deskundigen betrekken bij het onderzoek

In principe worden de onderzoeken uitgevoerd door een commissie die bestaat uit personen die in CWZ werkzaam zijn. Dit is in Nederland gebruikelijk. Soms wordt er een extern deskundige bij het onderzoek betrokken. Bij één van de 15 onderzoeken in 2019 heeft de onderzoekscommissie een medisch specialist uit een ander ziekenhuis aan de commissie toegevoegd. De patiënt en/of nabestaanden worden altijd op de hoogte gesteld als er een externe deskundige bij het onderzoek wordt betrokken.

Het toevoegen van een extern deskundige gebeurt als extra specialistische kennis zinvol is bij de of in het geval dat de onderzoekscommissie van mening is dat te veel artsen van het eigen specialisme bij de zorg van de patiënt waren betrokken en een onafhankelijk oordeel niet mogelijk is. Het werken met artsen van buiten het ziekenhuis in deze specifieke situaties, draagt bij aan kwaliteit van het onderzoek en is voor iedereen leerzaam.

Naar boven

Waarover is er gemeld?

We hebben voor alle calamiteiten bepaald wat het hoofdonderwerp is. We hebben dit gedaan aan de hand van een indeling die ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gebruikt.

Kerngegevens 2019 Totaal IGJ meldingen Wel calamiteit Geen calamiteit Twijfel
Onderzoek/diagnostiek 6 4 2 -
Medicijnen O - - -
Behandeling/interventie 3 2 1 -
Operatief proces 6 5 1 -
Verpleegkundige zorg O - - -
Apparatuur/materiaal/ICT O - - -
Bloedproducten O - - -

Er zijn geen calamiteitenonderzoeken geweest waarbij de hoofdgebeurtenis medicijnen, de verpleegkundige zorg, apparatuur en materialen of bloedproducten betrof. Bij 3 patienten was de medische behandeling suboptimaal uitgevoerd. De meeste onderzoeken hebben zich gefocust op de categorieën ’onderzoek en diagnostiek’ en ’operatief proces’.

Onderzoek en diagnostiek
In een drietal onderzoeken is er sprake geweest van delay in het stellen van de diagnose. Bij 2 patiënten is een afwijking (fractuur of afwijkend weefsel) gemist op beeldvormend onderzoek. Bij een onderzoek was de conclusie dat vanwege de afwijkende situatie het diagnostisch onderzoek in zijn geheel had moeten worden herhaald.  

Operatief proces
Bij 2 patiënten is een andere ingreep uitgevoerd dan de bedoeling was, nadat hierin in de aanloop naar de operatie een verandering in was aangebracht. Bij een patiënt is een brandwond ontstaan gedurende de operatie doordat apparatuur niet goed werkte. Bij 2 andere patiënten verliep de intubatie niet zoals verwacht. En als laatste was er een patiënt die gedurende de operatie verslechterde, waarbij het team deze verslechtering onvoldoende heeft herkend.

Naar boven

Verbetermaatregelen

In CWZ vinden we het heel belangrijk om te leren en te verbeteren op basis van calamiteiten. Het is een veel gehoorde wens bij patiënten die betrokken zijn bij een calamiteit: 'als het een ander maar niet overkomt'.

De verbetermaatregelen worden samen met de betrokken afdeling opgesteld. Het aantal varieert per onderzoek, meestal gaat het om 1 tot 4 verbetermaatregelen. Daar zijn kleine verbeteringen bij, maar soms ook grote verbeteringen die ziekenhuisbreed worden ingevoerd. Elk kwartaal wordt gecontroleerd of er voortgang wordt gemaakt met de verbeteringen. Eenmaal per jaar komen de verbeteringen aan orde in het jaargesprek dat de raad van bestuur met de Inspectie heeft.

Dit jaar liggen die met name op het vlak van diagnostiek en onderzoek en het optimaliseren operatief en anesthesiologisch proces. Procesverbeteringen zijn doorgevoerd. Qua medische behandeling en verpleegkundige zorg is ingezet op borging van goede zorg voor patiënten die voor een ander specialisme op de verpleegafdeling zijn opgenomen. En daarbij ook een snelle herkenning van patiënten die een verslechtering doormaken. Het systeem waarmee vroegtijdig mogelijke verslechtering wordt gesignaleerd is verbeterd. In CWZ zijn ziekenhuisbrede afspraken gemaakt die in 2020 worden uitgerold en geëvalueerd. De ongewenste gebeurtenis is breed in huis besproken, zodat er zo maximaal mogelijk wordt geleerd en verbeterd.

De verbeteringen zijn besproken met andere Santeon-ziekenhuizen om te kijken hoe zij dit aanpakken. Als een ziekenhuis een slimme oplossing heeft gevonden voor een risico, hebben we dit waar mogelijk over genomen. Ook hebben we overlegd met de wetenschappelijke verenigingen daar waar dit van toepassing was. Alle kennis die is opgedaan hebben we met de andere ziekenhuizen van ons samenwerkingsverband Santeon.