Calamiteiten in patiëntenzorg 2017

Wat is een calamiteit in de patiëntenzorg?

Waar mensen werken gaan weleens dingen mis, ook in een ziekenhuis. Gaat er iets mis, dan komt dat heel hard binnen bij de betrokkenen. Zowel bij de patiënt en zijn naasten als bij de zorgverlener. Ziekenhuizen doen er alles aan om dit te voorkomen. Centraal staat dat we ervan willen leren om herhaling te voorkomen. Daarom onderzoeken we altijd wat er precies is gebeurd. Dat doen we zorgvuldig.

Als het in de zorg niet goed is gegaan met ernstige gevolgen voor de patiënt, noemen we dat een calamiteit. Het onderzoek hiernaar noemen we calamiteitenonderzoek. 

Naar boven

Hoe verloopt het onderzoek naar een calamiteit?

Het herkennen van een calamiteit is niet altijd makkelijk. In een ziekenhuis overlijden soms patiënten aan hun ziekte. Hoe weet je of er iets mis is gegaan? En wanneer vinden we de gevolgen zo ernstig dat er calamiteitenonderzoek moet plaatsvinden?

Het is belangrijk om dit goed in te schatten, want ziekenhuizen moeten van de wet een calamiteit melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Daarom vraagt CWZ aan alle medewerkers om alles wat misschien een calamiteit is te melden bij een commissie. Ook als ze niet zeker zijn of het een calamiteit is. CWZ heeft deskundigen in huis die direct actie ondernemen om te beoordelen of er sprake kan zijn van een calamiteit. Is dat zo, dan meldt het ziekenhuis dit bij de Inspectie.

Na de melding voeren de deskundigen een groot onderzoek uit, volgens een daarvoor vastgestelde methode. Het ziekenhuis stuurt het rapport naar de Inspectie. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd beoordeelt of het onderzoek goed is uitgevoerd.

Het doel van het onderzoek is om verbeteringen door te voeren, zodat het niet nog een keer door dezelfde oorzaak mis kan gaan. En we laten de patiënt en naasten weten wat er precies is gebeurd.

De onderstaande schematische weergave laat zien hoe een onderzoek naar een mogelijke calamiteit verloopt.

Wilt u als patiënt of naaste een mogelijke calamiteit melden bij CWZ? Dat kan. Gebruik hiervoor het klachtenformulier.

Naar boven

Hoe goed voert CWZ calamiteitenonderzoek uit?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft laten weten tevreden te zijn over het calamiteitenonderzoek in CWZ. Dat betreft het aantal meldingen en de manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd.

In 2017 is er 74 keer door zorgverleners een melding gedaan van een mogelijke calamiteit. Na onderzoek bleek 17 keer melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd nodig. Er is dus sprake van een goede meldcultuur bij de zorgverleners, ze leggen veel zaken voor aan de commissie om ze uit te laten zoeken.

We melden ook wel eens een situatie zonder dat er volgens de wet sprake is van een calamiteit.  In CWZ hebben we namelijk afgesproken dat we bij sommige situaties altijd een melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd doen, ook als er geen schade is. Dat gaat bijvoorbeeld om de zogenaamde time-out procedure, de vragen die worden gesteld vlak voor een operatie. En bij een onverwacht overlijden melden we laagdrempelig, dus ook als niet zeker is of er sprake is van een calamiteit. Zo stellen we ons toetsbaar op naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Kerngegevens Aantal
Calamiteit 8
Geen calamiteit: complicatie 1
Geen calamiteit: geen ernstige schade 2
Geen calamiteit: kwaliteit van zorg goed 4
Twijfel: niet met zekerheid aan te tonen of er een verband is tussen de kwaliteit van zorg en de gevolgen voor de patiënt 2
Totaal 17

CWZ meldt laagdrempelig bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, niet alleen bij overlijden of ernstige gevolgen voor de patiënt. Daardoor worden er meer calamiteiten gemeld dan strikt noodzakelijk.

Gevolgen voor de patiënt Aantal
Overleden in ziekenhuis 4
Overleden in andere instelling of elders 1
Ernstige schade 8
Geen ernstige schade 4
Overig 0
Totaal 17

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd controleert of het onderzoek goed is uitgevoerd en laat vervolgens weten of ze de conclusie van het onderzoek overneemt. Slechts één keer had de Inspectie een andere mening dan de onderzoekscommissie in CWZ.  Het ging hierbij om een patiënt waarbij een verdoving aan de verkeerde zijde was aangebracht. Dit had geen gevolgen voor de patiënt. Wij concludeerden daarom dat er geen sprake was van een calamiteit. De Inspectie vond dat als er onnodig medicijnen per injectie zijn toegediend, dit altijd een calamiteit is.

Naar boven

Patiënten betrekken bij het onderzoek

Bij elk onderzoek vragen we de patiënt of zijn naasten of zij mee willen doen bij het onderzoek. Er wordt dan een interview gehouden waarin de patiënt of zijn naasten kunnen vertellen wat er is gebeurd. En ook waar ze vragen over hebben. Vaak hebben patiënten of naasten het gevoel dat er iets mis is gegaan, maar ze weten niet precies wat. Het is goed als we weten waar zij mee zitten, dan kunnen we daar in het rapport of het eindgesprek op in gaan. Ook leren we als ziekenhuis veel van deze gesprekken. We horen hoe onze zorg is ervaren. Of we krijgen nieuwe informatie die niet in het dossier stond. De meeste patiënten en naasten vinden het fijn om bij het onderzoek betrokken te zijn. Maar niet iedereen wil dit. Omdat het onderzoek binnen korte tijd moet plaatsvinden, is het soms te snel voor patiënt of naasten. Of ze zijn juist heel tevreden over hun arts en hebben er geen behoefte aan. De keuze ligt bij de patiënt en naasten.

Als er ondersteuning of begeleiding  voor de patiënt of naasten nodig is, bekijken we welke steun we kunnen bieden. 

Patiënten en naasten betrekken bij onderzoek 2017 Aantal
Patiënt/naaste is betrokken bij het onderzoek 16
Patiënt/naaste heeft aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek 1
Patiënt/naaste is niet betrokken bij het onderzoek 0
Totaal 17

Naar boven

Waarover is er gemeld?

We hebben voor alle calamiteiten bepaald wat het hoofdonderwerp is. We hebben dit gedaan aan de hand van een indeling die ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gebruikt.

Kerngegevens Totaal Calamiteit Geen calamiteit Twijfel
Onderzoek/diagnostiek 7 4 3 -
Medicijnen 1 - - 1
Behandeling/interventie 3 1 1 1
Operatief proces 5 2 3 -
Verpleegkundige zorg 1 1 - -
Apparatuur/materiaal/ICT 0 0 - -
Bloedproducten 0 0 - -

De meeste gemelde calamiteiten hebben betrekking op de onderwerpen 'onderzoek/diagnostiek' en 'operatief proces'. Dit komt overeen met een recente conclusie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, dat juist bij het stellen van diagnoses in ziekenhuizen er risico’s zijn. Ook over het operatief proces zijn enkele meldingen gedaan, dit past in het beeld dat CWZ laagdrempelig meldt over alles wat met de time-out procedure te maken heeft.

Naar boven

Verbetermaatregelen

In CWZ vinden we het heel belangrijk om te leren en te verbeteren op basis van calamiteiten. Het is een veel gehoorde wens bij patiënten die betrokken zijn bij een calamiteit: ‘als het een ander maar niet overkomt’. 

De verbetermaatregelen worden samen met de betrokken afdeling opgesteld. Het aantal varieert per onderzoek, meestal gaat het om 1 tot 4 verbetermaatregelen. Daar zijn kleine verbeteringen bij, maar soms ook grote verbeteringen die ziekenhuisbreed worden ingevoerd. Elk kwartaal wordt gecontroleerd of er voortgang wordt gemaakt met de verbeteringen. Eenmaal per jaar laten we alle verbeteringen zien aan de Inspectie. Twee onderwerpen willen we hier toelichten omdat we ons er extra voor hebben ingespannen. 

Gemiste diagnose
Het gaat hierbij om dingen die niet gezien zijn op bijvoorbeeld een röntgenfoto of een CT-scan. Of soms is het pas later gezien. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat dat niet helemaal te vermijden is. Maar we willen dat dit zo min mogelijk voorkomt. Daarom hebben we ons werkproces stap voor stap doorgenomen op mogelijke risico’s. We hebben ook contact opgenomen met andere ziekenhuizen om te kijken hoe zij dit aanpakken. Als een ziekenhuis een slimme oplossing heeft gevonden voor een risico, hebben we dit  waar mogelijk over genomen. Ook hebben we overlegd met de wetenschappelijke vereniging van de radiologen. Alle kennis die is opgedaan hebben we met de andere ziekenhuizen gedeeld.

De beroepsvereniging van radiologie heeft het onderwerp ‘gemiste (neven)bevindingen’ permanent op de agenda staan, omdat zij ook van mening zijn dat het missen van afwijkingen zoveel mogelijk moet worden voorkomen. Alle ontwikkelingen en verbetermaatregelen die daarbij helpen blijven onder de aandacht van de beroepsvereniging, ons ziekenhuis en de ziekenhuizen waar we mee samenwerken. Santeon is hierin een belangrijke partner. 

Stollingsbeïnvloedende medicatie en beleid
In 2017 waren bij twee calamiteiten stollingsbeïnvloedende medicijnen betrokken. Stollingsbeïnvloedende medicijnen zijn geneesmiddelen die de stolling van het bloed beïnvloeden, zoals bloedverdunners of bloedplaatjesremmers. Artsen schrijven dit voor om een embolie (bloedprop) te voorkomen. Tegelijk willen ze het risico op een bloeding niet te groot maken. Deze risicoafweging is soms lastig te maken, wat weegt het zwaarst? Als beide risico’s spelen, neemt de arts vaak samen met de patiënt een weloverwogen besluit.

Het is bekend dat dit risicovolle medicijnen zijn, waarbij alles heel precies goed moet worden uitgevoerd. Er voor zorgen dat het altijd goed gaat bij het gebruik van deze medicijnen is een grote uitdaging. Niet alleen ziekenhuizen, ook huisartsen, verpleeghuisartsen, trombosediensten en apothekers zijn hier nauw bij betrokken. Hoe zorgen we dat iedereen weet wat een patiënt gebruikt en waarom dit zo is? Hoe zorgen we ervoor dat iedereen de juiste en meest actuele kennis heeft? Bij wie kun je terecht voor advies? Hoe zorgen we ervoor dat de patiënt en naasten goed geïnformeerd zijn en blijven? In CWZ is een antistollingscommissie actief die in het komende jaar 2018 nog gerichter maatregelen zal nemen en professionals zal inzetten om tot een veiliger stollingsbeleid te komen. Denk dan aan maatregelen zoals het oprichten van een S-team (stollingsteam), het vormgeven van casemanagement voor gericht advies en consultatie, scholing maar ook toetsen of het medicatiebeleid correct is gemaakt. In 2018 volgt hier meer informatie over. 

Naar boven

Wat is er te verwachten in 2018?

Het is belangrijk om te weten hoe patiënt en naasten terugkijken op het onderzoek. Doen we het in de ogen van de patiënt en naasten wel goed? Is het onderzoek een steun en helpt het bij de verwerking?

CWZ ontwikkelt momenteel samen met de Radboud universiteit een vragenlijst om de ervaring en waardering van patiënten en naasten na het calamiteitenonderzoek in beeld te krijgen. De bedoeling is dat alle patiënten en naasten de mogelijkheid krijgen deze enige tijd na afloop van het onderzoek in te vullen. Het ziekenhuis kan dan de manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd verbeteren. De vragenlijst wordt in de tweede helft van 2018 in gebruik genomen. 

Naar boven