Corona vragenlijst

We stellen u onderstaande vragen om er achter te komen of u klachten heeft die misschien te maken hebben met corona. Zo houden we met elkaar onze locaties veilig.

Ik ben een...

Geef uw temperatuur op

Heeft u op dit moment last van onderstaande klachten?

Nieuw ontstane / toegenomen kortademigheid in rust of lichte inspanning?

Griepachtige verschijnselen (ziek gevoel, spierpijn, keelpijn, hoofdpijn etc.)?

Nieuw ontstane / toegenomen neusverkoudheid (snotteren en/of niezen)?

Nieuwe of veranderende hoestklachten in de afgelopen 10 dagen?

Nieuw ontstane onverklaarde smaak en/of reukverlies?

Nieuw ontstane / toegenomen diarree?

Heeft u een huisgenoot / partner met een bewezen of verdachte corona infectie of bent u in contact geweest met een persoon met een bewezen corona infectie?

Heeft u zelf corona?

Bent u de afgelopen 10 dagen in een land of gebied geweest met het reisadvies 'oranje' of 'rood'?

Approved

VRAGENLIJST PATIËNT
GROEN
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

Uw afspraak kan doorgaan.

Komt u naar CWZ?

Neem een afbeelding van deze pagina mee naar CWZ. Laat deze bij de ingang zien. U kunt dan sneller doorlopen bij de ingang.

Alle informatie over uw afspraak en coronamaatregelen vindt u op www.cwz.nl/coronavirus.

VRAGENLIJST BEZOEKER OF BEGELEIDER
GROEN
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

Bekijk de actuele informatie over bezoek, begeleider en coronamaatregelen op www.cwz.nl/coronavirus.

Komt u naar CWZ?

Neem een afbeelding van deze pagina mee naar CWZ. Laat deze bij de ingang zien. U kunt dan sneller doorlopen bij de ingang.

Print deze pagina of maak een printscreen of foto van deze pagina.

Declined

VRAGENLIJST PATIËNT
ORANJE
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

U heeft één of meer vragen met ja beantwoord.

Komt u naar CWZ?

Neem een afbeelding van deze pagina mee naar CWZ. Laat deze bij de ingang zien. U krijgt van een medewerker een chirurgisch mondneusmasker.

Alle informatie over uw afspraak en coronamaatregelen vindt u op www.cwz.nl/coronavirus.

Print deze pagina of maak een printscreen of foto van deze pagina.

VRAGENLIJST BEZOEKER OF BEGELEIDER
ORANJE
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

U mag niet naar CWZ komen.

U heeft corona gerelateerde klachten. We proberen onze patiënten, bezoekers en medewerkers te beschermen en verspreiding van het coronavirus zoveel mogelijk te voorkomen.

Uitzonderingen vindt u op www.cwz.nl/coronavirus.