Coronavragenlijst

We stellen u onderstaande vragen om er achter te komen of u klachten heeft die misschien te maken hebben met corona. Zo houden we met elkaar onze locaties veilig.

U hoeft de uitslag van de vragenlijst niet te laten zien in het ziekenhuis.

Ik ben een...

Geef uw temperatuur op

Heeft u op dit moment last van onderstaande klachten?

Nieuw ontstane / toegenomen kortademigheid in rust of lichte inspanning?

Griepachtige verschijnselen (ziek gevoel, spierpijn, keelpijn, hoofdpijn etc.)?

Nieuw ontstane / toegenomen neusverkoudheid (snotteren en/of niezen)?

Nieuwe of veranderende hoestklachten in de afgelopen 2 weken?

Nieuw ontstane onverklaarde smaak en/of reukverlies?

Nieuw ontstane / toegenomen diarree?

Heeft u een huisgenoot / partner met een bewezen of verdachte corona infectie of bent u in contact geweest met een persoon met een bewezen corona infectie?

Heeft u zelf corona?

Bent u de afgelopen 10 dagen in een land of gebied geweest met het reisadvies 'oranje' of 'rood'?

Approved

VRAGENLIJST PATIËNT
GROEN
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

Komt u naar CWZ?

Houd 1,5 meter afstand; lukt dat niet draag dan een mondkapje.

Alle informatie over uw afspraak en coronamaatregelen vindt u op www.cwz.nl/coronavirus.

VRAGENLIJST BEZOEKER OF BEGELEIDER
GROEN
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

Komt u naar CWZ?

Houd 1,5 meter afstand; lukt dat niet draag dan een mondkapje.

Bekijk de actuele informatie over bezoek, begeleider en coronamaatregelen op www.cwz.nl/coronavirus.

Print deze pagina of maak een printscreen of foto van deze pagina.

Declined

VRAGENLIJST PATIËNT
ORANJE
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

Komt u naar CWZ?

U heeft corona-gerelateerde klachten.

Heeft u een afspraak op de polikliniek? Neem contact op met de polikliniek. De medewerker vertelt u of uw afspraak door kan gaan.

Heeft u een afspraak voor een operatie of dagbehandeling C52? Bel 024 365 86 99. De medewerker vertelt u of uw opname door kan gaan.

Is het medisch noodzakelijk dat u toch naar het ziekenhuis komt? Draag dan een mondkapje. Meld u zich bij receptie, u krijgt daar een medisch mondneusmasker van de medewerker.

Alle informatie over uw afspraak en coronamaatregelen vindt u op www.cwz.nl/coronavirus.

Print deze pagina of maak een printscreen of foto van deze pagina.

VRAGENLIJST BEZOEKER OF BEGELEIDER
ORANJE
Deze vragenlijst is ingevuld op en is 24 uur geldig.

U mag niet naar CWZ komen.

U heeft corona gerelateerde klachten. Blijf thuis en laat u testen bij de GGD.

We proberen onze patiënten, bezoekers en medewerkers te beschermen en verspreiding van het coronavirus zoveel mogelijk te voorkomen.

Actuele informatie vindt u op  www.cwz.nl/coronavirus.