CWZ - Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen: Formulier aanvraag parkeervergunning

Microsectienummer:

Voorletters:

Achternaam:

Straat:

Nummer:

Postcode

Woonplaats

Functienaam:

Afdeling:

Kenteken van de auto:

Kenteken van een evt. 2e auto:

Wat is je werklocatie?

Hoofdgebouw

Jonkerbosch/Dela

Sanadome

Eén van de buitenpoli's

Werk je in de nachtdienst?

Werk je in de nachtdienst?JaNee

Als je overdag werkt, wat zijn dan je vaste werkdagen?

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Ik werk wel overdag, maar niet op vaste werkdagen

Carpool je (met meer dan 2 personen)?

Carpool je (met meer dan 2 personen)?JaNeeSoms

Carpool je nog niet, maar zou je dat op termijn wel willen?

Carpool je nog niet, maar zou je dat op termijn wel willen?JaNee

Zo ja, zouden we je adresgegevens mogen gebruiken om je in contact te brengen met collega's die ook willen gaan carpoolen?

Zo ja, zouden we je adresgegevens mogen gebruiken om je in contact te brengen met collega's die ook willen gaan carpoolen?JaNee

Heb je een actuele medische verklaring van de bedrijfsarts m.b.t. mobiliteitsbeperking?

Heb je een actuele medische verklaring van de bedrijfsarts m.b.t. mobiliteitsbeperking?JaNee

Op welk telefoonnummer ben je bereikbaar?

Via welk e-mailadres ben je bereikbaar?

Overige opmerkingen:

Formulier aanvraag parkeervergunning