Afspraak maken voor nieuwe patiënten (geen spoed)

Persoonsgegevens

Als nieuwe patiënt heeft u een verwijzing nodig van de huisarts. Van de huisarts heeft u een Zorgdomeincode ontvangen. Wat is deze ZD-code :

Achternaam :

Voorletters (eerste voornaam voluit) :

Adres :

Postcode :

Woonplaats :

Geslacht :

Geslacht :

VrouwMan

Geboortedag : 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Geboortemaand : JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember

Geboortejaar : 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

Telefoonnummer 1 :

Huisartsgegevens

Naam huisarts:

Woonplaats huisarts:

Vragen over de polikliniek

Op welke dagdelen kunt u absoluut geen bezoek aan de polikliniek brengen? :

Inhoudelijke vragen

Korte beschrijving van uw klachten in max. 200 woorden (geef hierbij aan of het links of rechts betreft):

Om infectieziekten te voorkomen vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden

Bent u de laatste twee maanden in het buitenland opgenomen geweest? :

Bent u de laatste twee maanden in het buitenland opgenomen geweest? :

JaNee

Komt u beroepsmatig (incl. dierenartsen) in contact met levende varkens of vleeskalveren of bent u woonachtig op een varkensfok- of vleeskalverenbedrijf? :

Komt u beroepsmatig (incl. dierenartsen) in contact met levende varkens of vleeskalveren of bent u woonachtig op een varkensfok- of vleeskalverenbedrijf? :

JaNee

Bent u drager van de MRSA bacterie? :

Bent u drager van de MRSA bacterie? :

JaNeeWeet ik niet

Afronding

Indien u dit formulier opstuurt, gaat u akkoord met de volgende voorwaarden:

• Het online afsprakenformulier wordt verstuurd via niet beveiligd mailverkeer.
• Het gebruik van online afsprakenformulieren in het ziekenhuis is voorbehouden aan bevoegde medewerkers en deze toegang is beveiligd met een wachtwoord. De medewerkers zijn onderworpen aan gedragscodes die borgen dat er geen onbevoegd gebruik wordt gemaakt van de verstrekte gegevens.
• U ontvangt binnen 3 werkdagen een voorstel voor een afspraak per post.
• Op het maken van afspraken zijn de geldende wachttijden van toepassing. De wachttijden vindt u onder Patiënteninformatie.
• Aan een verzoek per online afsprakenformulier kunnen geen rechten worden ontleend. De afspraak heeft pas geldigheid na telefonisch contact of bevestiging per e-mail/brief.
• De verstrekte informatie, in het bijzonder het e-mailadres, wordt niet aan derden ter beschikking gesteld en wordt uitsluitend gebruikt in het kader van de behandelovereenkomst.
• Uitgaande e-mails worden bewaard tot maximaal 3 dagen na de datum van de afspraak.

Wij adviseren u om het ingevulde formulier te printen vóór verzenden. PRINT FORMULIER.