Als u een nieuwe patiënt bent bij ons specialisme, dan heeft u een verwijzing nodig van de huisarts. Van de huisarts heeft u een Zorgdomeincode ontvangen. Wat is deze ZD-code :
Telefoonnummer 2 :
Welke orthopedie locatie heeft uw voorkeur ? :
Welke orthopedie locatie heeft uw voorkeur ? : Locatie CWZ Locatie Waalsprong/Oosterhout (geen keuze orthopeed) Indien bekend uw patiëntnummer (linksboven op centrale registratiekaart) :
Bent u eerder bij een orthopeed in het CWZ geweest?
Bent u eerder bij een orthopeed in het CWZ geweest? Ja Nee Zo ja, bij welke orthopeed/verpleegkundige?
Zo ja, bij welke orthopeed/verpleegkundige? H. Hu J. Jansen J. Jenner S. Koëter G. van Norel P. Schwering Arts-assistent Verpleegkundige K. Kremers Verpleegkundige M. Groenen De afspraak, u wilt een :
De afspraak, u wilt een : Nieuwe afspraak Controleafspraak Afspraak voor een second opinion Naar welk dagdeel gaat uw voorkeur uit? Geef ook aan of de morgen of middag uw voorkeur heeft. Indien mogelijk houden wij rekening met uw wensen. :
Bent u voor deze klachten in een ander ziekenhuis behandeld?
Bent u voor deze klachten in een ander ziekenhuis behandeld? Nee Ja namelijk:
Zijn er eerder röntgenfoto's gemaakt m.b.t. de beschreven klachten? :
Zijn er eerder röntgenfoto's gemaakt m.b.t. de beschreven klachten? : Nee nog nooit Ja in het CWZ Ja in een ander ziekenhuis namelijk in:
Indien ja, wanneer zijn deze foto's gemaakt? :
Indien ja, wanneer zijn deze foto's gemaakt? : Korter dan één maand geleden Tussen 1 en 3 maanden geleden Langer dan 3 maanden geleden Indien langer dan 3 maanden geleden, wanneer was dat? : Kies hieronder het jaartal: 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Indien ja, geeft u ons toestemming om elders gemaakte foto's op te vragen?
Indien ja, geeft u ons toestemming om elders gemaakte foto's op te vragen? Ja Nee Zijn er eerder MRI- of CT-scans gemaakt? :
Zijn er eerder MRI- of CT-scans gemaakt? : Nee nog nooit Ja in het CWZ Ja in een ander ziekenhuis namelijk:
Indien ja, wanneer zijn deze gemaakt :
Indien ja, wanneer zijn deze gemaakt : Korter dan één maand geleden Tussen 1 en 3 maanden geleden Langer dan 3 maanden geleden Indien ja, geeft u ons toestemming om elders gemaakte scans op te vragen?
Indien ja, geeft u ons toestemming om elders gemaakte scans op te vragen? Ja Nee Heeft u nog andere informatie die voor ons van belang kan zijn m.b.t. deze afspraak? :
Het online afsprakenformulier wordt verstuurd via niet beveiligd mailverkeer. Het gebruik van de online afsprakenformulieren in het ziekenhuis is voorbehouden aan bevoegde medewerkers en deze toegang is beveiligd met een wachtwoord. De medewerkers zijn onderworpen aan U ontvangt binnen 3 werkdagen een voorstel voor een afspraak per post. Op het maken van afspraken zijn de geldende wachttijden van toepassing. De wachttijden vindt u onder Patiënteninformatie. Aan een verzoek per online afsprakenformulier kunnen geen rechten worden ontleend. De afspraak heeft pas geldigheid na telefonisch contact of bevestiging per e-mail/brief. De verstrekte informatie, in het bijzonder het e-mailadres, wordt niet aan derden ter beschikking gesteld en wordt uitsluitend gebruikt in het kader van de behandelovereenkomst. Uitgaande e-mails worden bewaard tot maximaal 3 dagen na de datum van de afspraak.
