Als u een nieuwe patiënt bent bij ons specialisme, dan heeft u een verwijzing nodig van de huisarts. Van de huisarts heeft u een Zorgdomeincode ontvangen. Wat is deze ZD-code?:
Heeft u en OCE-verwijzing voor de optometrist? Zo ja welke code heeft u ontvangen?
Als u een afspraak wilt maken voor nacontrole: wat was de datum van uw laatste afspraak bij onze polikliniek?
Geeft u hier aan voor welke onderzoeken u een afspraak wil maken:
Oorspronkelijke achternaam :
Telefoonnummer 2 :
Het e-mailadres waarop u een reactie wilt ontvangen :
Ter controle nogmaals dit e-mailadres typen :
Naam zorgverzekeraar :
Verzekeringsnummer :
Welke oogheelkunde-locatie heeft uw voorkeur ? :
Welke oogheelkunde-locatie heeft uw voorkeur ? : Locatie CWZ Locatie Waalsprong/Oosterhout (geen keuze oogarts) Bent u eerder patiënt geweest van het CWZ? :
Bent u eerder patiënt geweest van het CWZ? : Ja Nee Indien bekend uw patiëntnummer (linksboven op centrale registratiekaart) :
Wilt u een afspraak maken met de oogarts?
Wilt u een afspraak maken met de oogarts? Ja Nee Zo ja, met welke oogarts (als dat mogelijk is)?
Zo ja, met welke oogarts (als dat mogelijk is)? Geen voorkeur mw. A. Dvoracek C. Mayland-Nielsen S. Nobacht C. van Nouhuys A. Rademakers F. Rust K. Wong Wilt u een afspraak maken met de orthoptist?
Wilt u een afspraak maken met de orthoptist? Ja Nee Zo ja, met welke orthoptist (als dat mogelijk is)?
Zo ja, met welke orthoptist (als dat mogelijk is)? Geen voorkeur mw. R. Boonaerts-Tijsse Claasse mw. M. Muijskens mw. J. van Nouhuys-Leenders mw. M. de Smit mw. N. Verkoelen-Schattefor mw. S. Vrugt-Trienekens Indien u een verwijzing voor de orthoptist heeft, wie heeft u verwezen?
Indien u een verwijzing voor de orthoptist heeft, wie heeft u verwezen? Huisarts Oogarts of orthoptist uit andere kliniek Optometrist of opticien Wilt u een afspraak maken met de optometrist (OCE-consult)?
Wilt u een afspraak maken met de optometrist (OCE-consult)? Ja Nee Zo ja, met welke optometrist?
Zo ja, met welke optometrist? Geen voorkeur G. van de Akker L. Berben mw. J. van den Zadelkamp mw. E. Kooij mw. A. Schellevis Maandagochtend
Maandagmiddag
Dinsdagochtend
Dinsdagmiddag
Woensdagochtend
Woensdagmiddag
Donderdagochtend
Donderdagmiddag
Vrijdagochtend
Vrijdagmiddag
Hoe wilt u de bevestiging van uw afspraak ontvangen? :
Hoe wilt u de bevestiging van uw afspraak ontvangen? : Per e-mail Wilt u een afspraak maken voor controle in verband met diabetes mellitus?
Wilt u een afspraak maken voor controle in verband met diabetes mellitus? Ja Nee Wilt u een afspraak maken voor controle in verband met glaucoom?
Wilt u een afspraak maken voor controle in verband met glaucoom? Ja Nee Indien u komt voor glaucoom, wanneer is het laatste gezichtsveldonderzoek gedaan?
Indien u komt voor glaucoom, wanneer is het laatste gezichtsveldonderzoek gedaan? Max. 6 maanden geleden Tussen 6 en 12 maanden geleden Langer dan 1 jaar geleden Gaat het om een rijbewijskeuring?
Gaat het om een rijbewijskeuring? Ja Nee Is de afspraak voor een kind jonger dan 10 jaar?
Is de afspraak voor een kind jonger dan 10 jaar? Ja Nee Is er staar (cataract) bij u vastgesteld?
Is er staar (cataract) bij u vastgesteld? Ja Nee Indien ja, heeft u de wens om van uw bril of lenzen af te komen?
Indien ja, heeft u de wens om van uw bril of lenzen af te komen? Ja Nee Wilt u in aanmerking komen voor ooglidcorrectie?
Wilt u in aanmerking komen voor ooglidcorrectie? Ja Nee Heeft u nog andere informatie die voor ons van belang kan zijn m.b.t. deze afspraak? :
Het online afsprakenformulier wordt verstuurd via niet beveiligd mailverkeer. Het gebruik van de online afsprakenformulieren in het ziekenhuis is voorbehouden aan bevoegde medewerkers en deze toegang is beveiligd met een wachtwoord. De medewerkers zijn onderworpen aan E-mails worden beantwoord binnen 2 werkdagen. Bij terugbellen gebeurt dat op werkdagen tussen 8.00 en 17.00 uur. Op het maken van afspraken zijn de geldende wachttijden van toepassing. De wachttijden vindt u onder Patiënteninformatie. Aan een verzoek per online afsprakenformulier kunnen geen rechten worden ontleend. De afspraak heeft pas geldigheid na telefonisch contact of bevestiging per e-mail/brief. De verstrekte informatie, in het bijzonder het e-mailadres, wordt niet aan derden ter beschikking gesteld en wordt uitsluitend gebruikt in het kader van de behandelovereenkomst. Uitgaande e-mails worden bewaard tot maximaal 3 dagen na de datum van de afspraak.
