Afspraak afzeggen of wijzigen

Persoonsgegevens

Achternaam :

Voorletters (eerste voornaam voluit) :

Adres :

Postcode :

Woonplaats :

Geboortedag : 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Geboortemaand : JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember

Geboortejaar : 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

Telefoonnummer 1 :

Vragen over de afspraak die u wilt afzeggen of wijzigen

Wanneer heeft u de afspraak die u wilt afzeggen of wijzigen? :

Dag : 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Maand : JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember

Jaar : 2012

Tijdstip :

Op welke dag of dagdelen kunt u absoluut geen nieuwe afspraak plannen? :

Inhoudelijke vragen

Met het oog op infectiepreventie vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden:

Bent u de laatste drie maanden in het buitenland opgenomen geweest? :

Bent u de laatste drie maanden in het buitenland opgenomen geweest? :

JaNee

Woont of werkt u bij een varkens- en/of kalverenhouderij? :

Woont of werkt u bij een varkens- en/of kalverenhouderij? :

JaNee

Bent u drager van de MRSA bacterie? :

Bent u drager van de MRSA bacterie? :

JaNeeWeet ik niet

Afronding

Indien u dit formulier opstuurt, gaat u akkoord met de volgende voorwaarden:

• Het online afsprakenformulier wordt verstuurd via niet beveiligd mailverkeer.
• Het gebruik van online afsprakenformulieren in het ziekenhuis is voorbehouden aan bevoegde medewerkers en deze toegang is beveiligd met een wachtwoord. De medewerkers zijn onderworpen aan gedragscodes die borgen dat er geen onbevoegd gebruik wordt gemaakt van de verstrekte gegevens.
• Als een afspraak verzet is, sturen wij u binnen 3 werkdagen een voorstel voor een nieuwe afspraak per post.
• Op het maken van afspraken zijn de geldende wachttijden van toepassing. De wachttijden vindt u onder Patiënteninformatie
• Aan een verzoek per online afsprakenformulier kunnen geen rechten worden ontleend. De afspraak heeft pas geldigheid na telefonisch contact of bevestiging per e-mail/brief.
• De verstrekte informatie, in het bijzonder het e-mailadres, wordt niet aan derden ter beschikking gesteld en wordt uitsluitend gebruikt in het kader van de behandelovereenkomst.
• Uitgaande e-mails worden bewaard tot maximaal 3 dagen na de datum van de afspraak.

Wij adviseren u om het ingevulde formulier te printen vóór verzenden. Print formulier.