Afspraak maken voor nieuwe patiënten

Persoonsgegevens

Achternaam :

Voorletters (eerste voornaam voluit) :

Adres :

Postcode :

Woonplaats :

Geslacht :

Geslacht :

VrouwMan

Geboortedag : 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Geboortemaand : JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember

Geboortejaar : 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

Telefoonnummer 1 :

Huisartsgegevens

Naam huisarts :

Woonplaats huisarts :

Vragen over de polikliniek

Op welke dagdelen kunt u absoluut geen bezoek aan de polikliniek brengen? :

Vragen over het leggen van contact

Afronding

Indien u dit formulier opstuurt, gaat u akkoord met de volgende voorwaarden:

• Het online afsprakenformulier wordt verstuurd via niet beveiligd mailverkeer.
• Het gebruik van de online afsprakenformulieren in het ziekenhuis is voorbehouden aan bevoegde medewerkers en deze toegang is beveiligd met een wachtwoord. De medewerkers zijn onderworpen aan gedragscodes die borgen dat er geen onbevoegd gebruik wordt gemaakt van de verstrekte gegevens.
• E-mails worden beantwoord binnen 2 werkdagen. Bij terugbellen gebeurt dat op werkdagen tussen 8.00 en 17.00 uur.
• Op het maken van afspraken zijn de geldende wachttijden van toepassing. De wachttijden vindt u onder Patiënteninformatie.

• Aan een verzoek per online afsprakenformulier kunnen geen rechten worden ontleend. De afspraak heeft pas geldigheid na telefonisch contact of bevestiging per e-mail/brief.
• De verstrekte informatie, in het bijzonder het e-mailadres, wordt niet aan derden ter beschikking gesteld en wordt uitsluitend gebruikt in het kader van de behandelovereenkomst.
• Uitgaande e-mails worden bewaard tot maximaal 3 dagen na de datum van de afspraak.