Formulier voor complimenten/suggesties/klachten

Velden met een blauw icoontje zijn verplicht.

Naam inzender:

Geslacht:

Geslacht:ManVrouw

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Het e-mailadres waarop u een reactie wilt ontvangen:

Ter controle nogmaals dit e-mailadres typen

Naam patiënt op wie de klacht betrekking heeft:

Geboortedatum patiënt:

Wanneer is de klacht ontstaan?:

Welke polikliniek/afdeling betreft de klacht:

Ik ben op de hoogte gebracht van de klachtenopvang in het CWZ door:
(svp aankruisen wat van toepassing is.)

Deze folder of brochures

Informatieklapper afdeling

Zorgverlener/medewerker

Deze website

Huisarts

Indien de vorige opties niet op u van toepassing waren:

Dank voor de moeite die u genomen hebt om uw suggestie/klacht te melden. Wat wilt u dat ermee gebeurt? (svp aankruisen wat van toepassing is.)

Ik wil graag mondeling toelichting geven.

Melden van de klacht is voor mij voldoende. De klacht wordt in elk geval besproken met de betreffende afdeling/persoon.

Omschrijf hieronder uw compliment/suggestie/klacht:

Wij adviseren u om het ingevulde formulier te printen vóór verzenden. PRINT FORMULIER.